ในขณะที่เขียนเจตนารมณ์นี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะเป็นปกติดีทุกประการ

กลางดึกคืนหนึ่งในห้องพักผู้ป่วยโรคมะเร็งระยะสุดท้ายเหนื่อยหอบ ทุกข์ทรมานกับอาการจากโรคร้ายที่กำลังกัดกิน ล้อมรอบด้วยเครื่องช่วยหายใจและสายระโยงระยาง ภายนอกห้องมีคุณหมอท่านหนึ่งคอยเฝ้ามองความเจ็บปวด ก่อนจะตัดสินใจถอดเครื่องช่วยหายใจของผู้ป่วยและหยุดเครื่องมือช่วยชีวิตทุกอย่าง และแล้วชีวิตที่ทุกข์ทรมานนั้นได้จบลง พร้อมกับคำตัดสินโทษให้คุณหมอรับผิดทางกฎหมายและต้องติดคุกอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

มีซีรีส์และหนังมากมายที่พูดถึงเรื่องการรักษาจากกรณีตัวอย่างของผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น เรื่องเล่าส่วนหนึ่งจากซีรีส์เกาหลีเรื่อง Doctor John ที่เล่าไปในย่อหน้าที่ผ่านมา นอกจากความสนุกของซีรีส์ก็ยังมีประเด็นให้ฉุกคิดและย้อนมองกลับมาที่วงการแพทย์ไทยไม่น้อย ว่าในความจริงแล้ว ความทุกข์ทรมานจากวาระสุดท้ายของชีวิตเมื่อเกิดขึ้นกับเราในวันใดวันหนึ่ง ประเทศไทยมีการหยิบยื่นสิทธิการเลือกตาย และมีวิธีจัดการกับช่วงทุกข์ทรมานจากโรคระยะสุดท้าย โดยเป็นทางออกที่เป็นมิตรทั้งกับผู้ป่วยและตัวหมอเจ้าของไข้มากกว่าวิธีในซีรีส์ดังกล่าวไหม?

ในเมื่อคนเราไม่ได้หลับตาย ทุกคนต่างต้องมีช่วงเวลาที่คุณภาพชีวิตย่ำแย่ลง และทุกข์ทรมานก่อนจากไป ซึ่งแต่ละคนมีความทุกข์ทรมานในช่วงระยะสุดท้ายต่างกัน ในสถานการณ์เดียวกันถ้ามีการเตรียมตัวที่ดีความทรมานจะน้อยลง ดังนั้นในวงการแพทย์หลายประเทศทั่วโลก จึงมีสิทธิในการเลือกวาระสุดท้ายของตัวเองเกิดขึ้น หรือที่เรียกกันว่า การรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care)

ในประเทศไทยเองแนวคิดเรื่องสิทธิที่แพร่หลาย ทำให้คนรุ่นใหม่จำนวนไม่น้อยตื่นตัว และมีการถามหาสิทธิกันมากขึ้น แม้กระทั่งสิทธิการตาย ซึ่งไทยเราได้สิทธินั้น ‘ในระดับหนึ่ง’ แล้วจาก พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติฉบับ 2550 มาตรา 12 ที่ว่าด้วยการปฏิเสธการรักษา

13 ปีหลังจากกฎหมายผ่านการเห็นชอบ ประเทศไทยมีเรื่องเล่าของ Palliative Care มากมายแค่ไหน

ทดลองแสดงเจตจำนงในอินสตาแกรม

อาจด้วยศาสนา ความเชื่อในสังคม ทำให้เมื่อพูดถึงความตายเราจะนึกว่านี่คือความ ‘อัปมงคล’ ที่เราไม่ควรจะมาพูดเล่นกัน แต่เมื่อวงการแพทย์และวงการกฎหมายไทยอนุญาตให้เราพูดถึงสิทธิความตาย ดังนั้นหัวข้อการสนทนาเรื่องความตายจึงเปิดกว้างมากขึ้นเรื่อยๆ แล้วเราจะต้องหลีกเลี่ยงการพูดถึงสิ่งนี้ไปทำไม

ฉันทดลองเขียนจดหมายแสดงเจตจำนงปฏิเสธการยื้อชีวิตตามแบบฟอร์มที่กูเกิลมีให้ และพบว่าการเขียนจดหมายต้องมีความละเอียดและสลับซับซ้อนพอสมควร ตั้งแต่การระบุหัวจดหมายว่า ‘ในขณะที่เขียนเจตนารมณ์นี้ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะเป็นปกติดีทุกประการ’ ไปจนถึงการเท้าความเหตุผลประกอบการตัดสินใจ

การเขียนจดหมายขึ้นมามีข้อดีคือ เป็นการได้แจ้งความประสงค์ถึงรูปแบบชีวิตในช่วงระยะสุดท้ายแบบที่ต้องการไว้ ส่วนข้อเสียนั้นถ้าเราก้าวผ่านความขี้เกียจที่จะเริ่มต้นเขียนไปได้ ข้อเสียของการเขียนหนังสือฉบับนี้ก็ไม่น่ามี

ระหว่างที่เขียนจดหมายแสดงเจตนาก็ได้ลองถ่ายรูปจดหมายในเนื้อความช่วงต้นอัพลงในอินสตาแกรม หลังจากนั้นไม่นานกล่องข้อความก็มีมิตรสหายหลายท่านทักมาด้วยความห่วงใย “อย่าพึ่งตาย!!!!” “มึงเป็นไร” “ใจเย็นดิเพื่อน” ฯลฯ

ในความห่วงใยเราจะเห็นความไม่รู้ในวงกว้าง ว่าหนังสือแสดงเจตนาปฏิเสธการรักษานั้นไม่ใช่จดหมายลาตายแต่อย่างใด นี่คืออีกหนึ่งตัวชี้วัดเล็กๆ ว่ายังมีคนอีกมากที่ไม่รู้ว่าตัวเองมีสิทธิในการเลือกชีวิตช่วงสุดท้าย

“ถ้าเขียนและเก็บไว้ ไม่มีคนเห็นก็ไม่มีผลอะไร เขียนแล้วก็ต้องบอกเจตจำนงไว้กับแพทย์และโรงพยาบาลที่ดูแลรักษาเรา และเก็บเอกสารไว้กับญาติที่ใกล้ชิด ถ้าถึงวันที่พูดไม่ได้หรือไม่มีสติ ญาติจะได้รู้ว่านั่นคือเอกสารของลูกหลานเรานะ” พญ.วนิดา เปาอินทร์ เคยกล่าวไว้ถึงการเขียน living will ดังนั้นนอกจากเพื่อนแล้วก็คือการบอกญาติที่ใกล้ชิดที่สุด

“แม่หนูเขียนหนังสือแสดงเจตนาไม่รับการยื้อชีวิตไว้นะ ถ้าหนูป่วยเป็นโรคระยะสุดท้ายเมื่อไหร่ก็ปล่อยให้ตายตามธรรมชาติเลย” ฉันลองบอกกับแม่

“จะทำอะไรก็ทำเถอะ จะเขียนก็เขียน แต่จะตายก็ต้องไปหาหมอก่อน ต้องลองยื้อก่อน” แม่กล่าว

พ่อแม่หลายคนน่าจะมีทัศนคติประมาณนี้ รักเรา ตามใจเรา แต่ก็อยากรักษาเราไว้เช่นกัน

สุดท้ายการเขียนหนังสือแสดงเจตนาก็ทำให้เราได้จำลองรูปแบบการเตรียมพร้อมการตายในหัวไว้มากมาย มันไม่น่าหวาดกลัว สงบเยือกเย็นชวนเป็นปริศนา หรือหดหู่หมองเศร้าอย่างที่คิด การเข้าหาความตายไม่เห็นต้องเข้าวัดอย่างเดียว แต่เราสามารถนึกถึง ลิปสติกสีชมพูกลีบกุหลาบแห้งที่เราจะทาตอนตาย ภาพถ่ายที่ขอเป็นภาพที่ถ่ายคู่กับแมว และเพลงสุดท้ายที่เปิดขอเป็นเพลง ‘Anywhere Anything’ ของ Gabe Bondoc แต่เมื่อความตายปรากฏสิ่งเหล่านี้เราก็ไม่สามารถรับรู้ แต่การได้แสดงเจตจำนงที่จะไม่ขอยื้อชีวิตคือสิ่งที่เรารับรู้ได้แน่ๆ

ธรรมศาสตร์ธรรมรักษ์ บ้านหลังสุดท้ายของผู้ป่วยระยะสุดท้าย

เรื่องราวความผิดหวัง พลาดพลั้งของผู้คน ความสุข ความรื่นเริง และคำสารภาพสุดท้ายในชีวิตได้ถูกบอกเล่าจากผู้ป่วยระยะสุดท้าย ณ ที่แห่งนี้คนแล้วคนเล่า สถานที่ที่ได้ฟังและได้เห็นสมาชิกครอบครัวผู้ป่วยเข้ามาทักทาย ได้ทำทุกอย่างที่ผู้ป่วยและญาติต้องการ ดูแลตั้งแต่ที่ผู้ป่วยเริ่มเดินไม่ได้และอยู่ข้างๆ จนวันสุดท้ายที่ผู้ป่วยกุมมือคนที่รัก จนถึงขณะสูดลมหายใจเฮือกสุดท้าย

บนพื้นที่ 44 ไร่ ริมถนนพหลโยธิน ในย่านรังสิต สถานที่กว้างขวาง แยกตัวออกจากความวุ่นวาย ทางเดินเข้าสู่ตัวอาคารที่พาเราพบกับเคาน์เตอร์ต้อนรับ มองไปกลางอาคารจะพบกับสระน้ำรวมถึงศาลาริมน้ำที่ล้อมรอบด้วห้องพักผู้ป่วยแบบห้องเดี่ยว ให้ความรู้สึกร่มรื่น สิ่งนี้อาจกล่าวได้ว่าเป็นเหมือนบ้านไม่ใช่เพียงสถานที่รักษาพยาบาล ที่นี่คือ Hospice (สถานที่พักพิงและดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายให้ได้จากไปอย่างสงบตามวิถีธรรมชาติ หรือสถานที่เตรียมความพร้อมก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน) แห่งแรกในประเทศไทยที่แยกตัวออกจากโรงพยาบาลอย่างสิ้นเชิง เป็นศูนย์ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในความดูแลของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

สิ่งสำคัญคือการทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถปรับตัวได้ สามารถเผชิญกับความสูญเสียในอนาคตและมีชีวิตที่เหลืออยู่อย่างมีคุณภาพ นี่คือแนวคิดตั้งต้นของศูนย์ธรรมศาสตร์ธรรมรักษ์

เมื่อเข้ามาภายในศูนย์จะได้เจอกับ นก-กันทิมา ชูฤทธิ์ หนึ่งในทีมพยาบาลในการทำหน้าที่ดูแลรักษาคนไข้ ตอนนี้มีผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพียงเคสเดียวที่กำลังพักรักษาตัวอยู่

การทำงานของศูนย์ฯ จะมีพยาบาลประมาณ 2 คนต่อวัน และจะมีคุณหมอเข้ามาดูแลผู้ป่วยวันละรอบ มาพูดคุยนั่งฟังคนไข้และญาติในทุกๆ เรื่องที่นอกเหนือจากการรักษา และบรรเทาความทุกข์ทรมานไปตามอาการที่คนไข้เป็น

“ถ้าถึงตรงนั้นแล้วคุณอยากให้หมอดูแลแบบไหน” ใจความสำคัญของการรักษาแบบ Palliative Care ถูกบอกเล่าโดย รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงวนิดา เปาอินทร์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ และหัวหน้าแพทย์ศูนย์ธรรมศาสตร์ธรรมรักษ์

“การแจ้งความประสงค์ไว้เป็นลายลักษณ์อักษรว่าเมื่อไหร่ที่ฉันถึงวาระสุดท้ายของชีวิตจริงๆ ฉันต้องการให้เธอทำให้ฉันสุขสบาย ฉันไม่ต้องการให้หมอมาใส่เครื่องยื้อชีวิตเพื่อหลีกหนีความตายของฉัน สิ่งนี้เรียกว่า หนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าหรือ living will” พญ.วนิดากล่าว

เมื่อไรก็ตามที่หนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าหรือ living will ถูกเขียนขึ้น สิ่งนี้จะถูกคุ้มครองโดยกฎหมายทันที ในมาตรา 12 ของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ปี 2550 ซึ่งว่าด้วย บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้

ถ้าอยากเขียนก็สามารถเขียนใส่กระดาษอะไรก็ได้ตอนนี้เลย?

“เขียนตอนนี้ได้เลยค่ะ แต่บอกความประสงค์เราให้ญาติๆ รู้ไว้ด้วยก็ดีค่ะ” พญ.ภาวินีให้คำตอบ ซึ่งถ้าเราลองเสิร์ชกูเกิลเราจะเจอกับตัวอย่างแบบฟอร์มการเขียน living will มากมายให้เราหยิบมาเป็นตัวอย่าง

คนไทยเขียนหนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าหรือ living will กันเยอะไหม?

“ไม่เขียน ไม่เลย ส่วนใหญ่น่าจะเขียนตอนที่มีอาการแล้ว แต่ถึงแม้มีอาการแล้วบางคนก็ไม่นิยมเขียนมากเท่าไหร่ ส่วนหนึ่งของคนไทยก็คือคิดว่าการพูดเรื่องนี้เป็นการแช่ง” พญ.วนิดากล่าว พร้อมหันไปถามพยาบาลข้างๆ “เขียนยัง” และได้รับปฏิกิริยาตอบรับที่ดูอึกอัก

บทสนทนากับญาติผู้ป่วยระยะสุดท้าย

“รักษาแบบที่ทำให้เขาไม่เจ็บปวด” คุณจันทร์ ญาติของผู้ป่วยระยะสุดท้าย เล่าให้เราฟังถึงจังหวะตัดสินใจที่ทำให้เธอต้องก้าวข้ามไปให้ได้

“เราศึกษามาเยอะมากก่อนจะมาคุยกับคุณหมอ เรามีพี่น้องอีก 4 คน แต่ตอนแรกเขาไม่เข้าใจเรา เขาคิดว่าเราจะปล่อยให้แม่ตาย” สุดท้ายแล้วคุณจันทร์กล่าวว่าเธอศึกษาเรื่องนี้ทั้งการค้นข้อมูล และพาพี่น้องของเธอเข้ามาประชุมพูดคุยกับทีมแพทย์ เพื่อทำความเข้าใจและวางแผนการรักษา

วันสุดท้ายจะมาถึงเมื่อไหร่?

อาการที่บ่งบอกว่าวาระสุดท้ายของคนไข้เริ่มใกล้เข้ามาแล้ว ได้แก่

สติสัมปชัญญะลดลง เพราะอวัยวะต่างๆ เริ่มทำงานผิดปกติ จนเกิดของเสีย และสารเคมีในเลือดขาดความสมดุล

อาจง่วงซึมหรือนอนหลับทั้งวัน เพราะร่างกายต้องการสำรองพลังงานไว้สำหรับอวัยวะที่สำคัญ เช่น หัวใจ

น้ำลายสอ กินได้น้อยลง เนื่องจากกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการกลืนและกล้ามเนื้อของระบบทางเดินอาหารไม่ทำงาน และเมื่อสารเคมีในเลือดผิดปกติ สมองก็สั่งให้อยากอาหารลดลงอีก

พอสารเคมีในเลือดเป็นพิษมากขึ้นก็จะสับสนกระวนกระวาย ประสาทหลอน และการหายใจผิดปกติ

“สุดท้าย แม่เหมือนมีอาการซึม หลับทั้งวัน เห็นหมอเขาคุยกันว่าต้องเจาะอะไรไหม แล้วหมอก็มาบอกเราว่าไม่ต้องเจาะท่อนะ หลังจากนั้นเราก็จับมือคุณแม่ตลอดคืนแล้วแม่เราก็ไป เชื่อไหมว่าไม่มีใครร้องไห้เลย ทุกคนเตรียมใจเตรียมตัวมานานแล้ว ทุกอย่างพร้อมมากๆ ทั้งรูปงานศพ อาหารในงานแม่ก็เลือกไว้ แม่บอกไว้ด้วยว่าให้พาหมามางานศพด้วย (หัวเราะ) ตอนแม่ไปบรรยากาศมันดีกว่าที่คิดมาก” คุณจันทร์กล่าว

Paliative Care การรักษาที่ยังอยู่ในวงแคบ

ผลการศึกษาของ แพทย์หญิงศรีเวียง ไพโรจน์กุล นักบุกเบิกการรักษาแบบ Palliative Care ในไทยอีกท่านหนึ่งแสดงให้เห็นว่าใน 14 โรงพยาบาลทั่วประเทศไทย มี 18 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย และมีแค่ 17 เปอร์เซ็นต์ของคนไข้กลุ่มนี้เท่านั้นที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พญ.ศรีเวียงได้สรุปไว้ว่านี่คือภาวะที่คุกคามจากระบบที่โรงพยาบาลไม่มีการดูแลแบบ Palliative Care

“สาเหตุที่ทำให้การรักษาไม่แพร่หลายเยอะมากเลย” พญ.วนิดาเริ่มต้นพูดถึงการรักษาแบบ Palliative Care ที่ถึงแม้จะผ่านร่างความเห็นชอบจากกฎหมายมา 13 ปี แต่การรักษาก็ยังไม่แพร่หลายหรือเป็นที่เข้าใจในคนหมู่มากเท่าที่ควร และนี่คือเหตุผลที่เรารวบรวมมาพูดถึงปัญหาของการรักษาแบบ Palliative Care

สาเหตุแรกคือการรักษาพยาบาลในประเทศไทยมีลักษณะของการเป็นเจ้าภาพ เช่น คนที่อายุต่ำกว่า 15 ปี ต้องไปหาหมอเด็ก เป็นโรคหัวใจต้องไปหาหมอหัวใจ เป็นโรคปอดต้องไปหาหมอตรวจทางเดินหายใจ นั่นหมายความว่าโรงพยาบาลแห่งหนึ่งถ้าใหญ่พอจะมีเจ้าภาพของทุกโรค แต่อาจจะไม่มีเจ้าภาพเรื่อง Palliative Care ที่เป็นศาสตร์การรักษาที่เกิดตามหลังศาสตร์อื่น และด้วยความที่ไม่ได้เป็นข้อบังคับว่าทุกโรงพยาบาลต้องมีบริการแบบนี้ ทำให้เมื่อโรงพยาบาลไหนไม่มีเจ้าภาพด้าน Palliative Care โรงพยาบาลนั้นจะไม่สามารถทำได้แม้กระทั่งการเริ่มต้นรักษา

วงการแพทย์หรือพยาบาลของไทย มักถูกสอนให้รักษาชีวิต ไม่ว่าอย่างไรก็ตามคนไข้ต้องมีชีวิตต่อไป หัวใจคนไข้ต้องเต้น การหยุดไม่ให้หัวใจเขาเต้นโดยที่เรายังทำให้หัวใจเขาเต้นได้ กลายเป็นความรู้สึกว่าเราเป็นหมอที่ไม่ดี เป็นพยาบาลที่ใช้ไม่ได้

ศาสตร์การแพทย์คือความเชื่อในเรื่องของการรักษา ความเชื่อนี้มีขึ้นและคงอยู่คู่กับการเติบโตของการแพทย์มาหลายร้อยปี สิ่งนี้ต่างถูกส่งต่อกันมาเหมือนเป็นสิ่งที่แพทย์ทุกคนต้องซึมซับ กับอีกศาสตร์หนึ่งที่พูดถึงการไม่ยื้อชีวิตผู้ป่วย เมื่อสองสิ่งนี้มาเจอกันสิ่งที่ตามมาคือแรงต้านอย่างมหาศาล ด้วยความคิดของแพทย์หลายท่านที่ว่า ‘เราเป็นผู้จบชีวิตเขาหรือเปล่า’ ทั้งในแง่ของความรู้สึกทางด้านจริยธรรม และความรู้สึกในแง่กฎหมาย บางคนถึงแม้จะเชื่อว่ามันเป็นเรื่องที่ดีแต่ก็ยังกลัวเรื่องของกฎหมายอยู่ดี

ซึ่งตรงนี้ไม่ใช่แค่การพูดถึงเรื่องความแพร่หลาย แต่เราต่างต้องตั้งคำถามถึงการเริ่มต้นที่ทำได้ยากด้วย

“กฎหมายจริงๆ บอกไว้ด้วยซ้ำว่าให้เราทำตามเจตจำนงของผู้ป่วยเป็นหลัก ดังนั้นเราต้องมาเข้าใจในมุมของจริยธรรมใหม่ จริยธรรมที่เป็นความเชื่อของเขาอาจจะตรงข้ามกับงาน Palliative Care และสำหรับงาน Palliative Care คือการทำให้เป็นไปตามเจตจำนงของคนไข้โดยคนไข้ไม่ทุกข์ทรมาน ไม่ยื้อคนไข้ไว้ให้ทนกับความทรมานที่คนไข้ไม่ต้องการ อันนี้เองก็ถือว่าเป็นจริยธรรม” พญ.วนิดากล่าว

ถึงแม้การต่อต้านของแพทย์จะลดลงแล้วในปัจจุบัน แต่มันสามารถลดลงได้เร็วเท่าความต้องการของคนรับบริการไหม นี่คือคำถามที่เราต้องคิดต่อไป

นอกจากเรื่องของทัศนคติในวงการแพทย์แล้ว ถัดมาอีกหนึ่งก้าวเราจะเจอกับกำแพงของญาติผู้ป่วยที่มักไม่เข้าใจในเรื่องนี้ดีพอ

ญาติผู้ป่วยที่อยู่ไกลกับบุพการีไม่ได้อยู่ใกล้ชิดและรับรู้ความเจ็บปวดของผู้ป่วย สิ่งที่ญาติผู้ป่วยคิดเพียงอย่างเดียวในขณะนั้นอาจเป็น การไม่รักษาชีวิตหมายถึงการละทิ้งไม่กตัญญูหรือไม่มีความรักต่อคนคนนั้นมากพอ เรื่องนี้มักถูกทักท้วงจากคนที่อยู่ไกลออกไปที่ไม่ได้มาเผชิญกับความทุกข์ทรมานโดยตรงเสมอ

“Palliative Care ไม่ใช่แค่ตกลงกับคนไข้เท่านั้น แต่เป็นการตกลงกับคนในครอบครัวที่รักคนไข้ด้วย” พญ.วนิดากล่าวถึงกรณีที่ถ้าเกิดความไม่เข้าใจขึ้นในฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง ควรพูดคุยทำความเข้าใจ และจะไม่ดำเนินการสิ่งใดจนกว่าทุกฝ่ายจะเข้าใจและพร้อม

Good Death: การตายดี

“การรักษาแบบนี้เป็นพื้นที่เคลียร์ทุกอย่างในชีวิตจริงๆ ส่วนใหญ่เวลาเราคุยกับคนไข้เราคุยนานทุกเคส เพราะเราไม่ได้นั่งคุยเฉพาะว่าเราจะให้ยาอะไร แต่จะเป็นการคุยเรื่องชีวิต เพราะฉะนั้นการคุยจะไม่ได้กำหนดว่าคุยเรื่องอะไร แต่เป็นสิ่งที่คนไข้เขาอยากคุยและต้องการให้เขาได้ระบาย ได้พูดสิ่งที่เขาต้องการทั้งหมด” พญ.วนิดากล่าวโดยสรุปถึงการรักษาแบบ Palliative Care นั่นก็คือการทำตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติเป็นหลัก

การรักษาแบบ Palliative Care มักเป็นเรื่องราวการจากไปของผู้ป่วยระยะสุดท้ายในอ้อมกอดคนที่รัก และเรามักจะเห็นสิ่งที่เพิ่มเข้ามาในเรื่องเล่าเสมอ นั่นก็คือการมีเพลงที่ผู้ป่วยชอบเปิดคลอเพื่อส่งผู้ป่วย

เคยคิดไหมว่าถ้าเรากำลังจะจากไปแบบที่เรายังมีความรู้สึกอยู่ เราจะเลือกเพลงอะไรเพื่อส่งความทรงจำสุดท้ายของเรา

“เรื่องจิตวิญญาณ เมืองไทยอาจจะคิดว่าเป็นการสวดมนต์แต่จริงๆ ไม่ใช่” เติมสุข รักษ์ศรีทอง พยาบาล PCN (Palliative Care Nurse) ประจำโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติกล่าว

“หลายๆ ครั้งคนไข้รำคาญไม่ได้ชอบเลย มีเคสหนึ่งที่คนไข้เขาขอเอาเครื่องช่วยหายใจออก แล้วเขาน่าจะอยู่ได้ประมาณ 2-3 ชั่วโมง ตอนนั้นเขาก็ขอเพลง ต่าย อรทัย เราก็ส่งเขาด้วยเพลงต่าย อรทัย” เติมสุขกล่าว

สุดท้ายแล้วเราจะเห็นถึงการทำงานว่าจริงๆ แล้วการรักษาแบบประคับประคอง คือการทำตามความต้องการของผู้ป่วยมากที่สุด เพลงที่จะฟัง รูปที่เลือกในงานศพ ลิปสติกที่จะทา เมื่อมนุษย์คนหนึ่งทำตามความต้องการตัวเองทุกอย่าง แล้วสิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อถึงเวลาจากไปจะถูกเรียกว่า Good Death

“หมอไม่เอาธรรมะนะบอกก่อน (หัวเราะ)” พญ.วนิดากล่าว

เติมไฟให้คนรุ่นหลัง

“มันเป็นงานที่เพิ่มพลังนะ ถ้าเรามีเวลามากพอในการรักษา มันจะเป็นการตายที่เรียกว่า Good Death เพราะเราได้ทำตามความต้องการทุกอย่างของผู้ป่วยจนครบแล้ว ทำให้คนที่อยู่มีความรู้สึกว่าตัวเองได้ทำอะไรบางอย่างให้กับคนที่จากไปอย่างดีที่สุดเท่าที่เขาจะทำได้ แล้วพลังตรงนั้นเขาก็ได้รับไปเพราะว่าเขาทำดีที่สุด และความรู้สึกนั้นก็ย้อนกลับมาที่เราด้วย” พญ.วนิดากล่าว

มีเคสที่คุณหมอพูดถึงเด็กแรกเกิดที่เพิ่งใช้เวลาบนโลกได้เพียงน้อยนิด แต่หนูน้อยคนนั้นถูกตัดสินแล้วว่าเป็นผู้ปวยระยะสุดท้าย คุณหมอเจ้าของไข้ไม่เชื่อเรื่องการยื้อชีวิต แต่พ่อแม่ของผู้ป่วยระยะสุดท้ายวัยแรกเกิดยืนยันหนักแน่นให้ถอดเครื่องช่วยหายใจ จนในช่วงวาระสุดท้ายของการรักษา มีการเติมยาให้ผู้ป่วยเด็กเรื่อยๆ เมื่อเหนื่อยหอบ และผู้ป่วยก็ได้อยู่ในอ้อมกอดของพ่อแม่พร้อมเปิดเพลงให้ลูกฟังจนวินาทีสุดท้าย

และการรักษาทั้งหมดนี้อยู่ในสายตาของคุณหมอท่านนั้น

หลังจากเหตุการณ์นี้หมอท่านนั้นก็ได้เปลี่ยนความคิดและมาบอกกับหมอท่านอื่นๆ ว่า ‘อยากได้แบบนั้น’ แบบนั้นที่เขาจะสามารถเสียชีวิตได้ในอ้อมกอดของคนที่เขารัก และเรื่องนี้ได้เปลี่ยนมุมมองความเชื่อในแง่ลบของคุณหมอท่านนั้นไปอย่างสิ้นเชิง

“หมอคิดว่าเขาต้องมีโอกาสที่จะได้อยู่กับทีมที่เข้มแข็ง แล้วก็เห็นสภาพการจากไปอย่างตายดีให้ได้สักครั้ง เขาถึงจะยอมเชื่อว่ามันดีกว่าที่เขาคิดไว้” พญ.วนิดากล่าว

และสุดท้ายเมื่อถามถึงสิทธิการเลือกการตายแบบเต็มรูปแบบอย่างการเร่งรัดการตายหรือการุณยฆาต พญ.วนิดาและพยาบาลต่างส่ายหน้าและพูดเป็นเสียงเดียวกันว่า “ไม่น่าจะเกิดขึ้นได้ในประเทศไทย ไม่ว่ายังไงก็ตาม”

อาจจะด้วยวัฒนธรรม ความเชื่อ หรือศาสนาในประเทศเราที่ทำให้การเร่งรัดการตายหรือการุณยฆาตอาจดูเป็นความหวังที่ริบหรี่ แต่ถ้าการรักษาแบบประคับประคองที่เข้ามาทดแทนเป็นไปได้ดีพอ ถึงเวลานั้นเราอาจจะไม่ค่อยได้พบเห็นผู้ป่วยที่รู้สึกว่าอยากตายอีกต่อไป

ในขณะที่เขียนเจตนารมณ์นี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะเป็นปกติดีทุกประการ

ในสภาพการณ์ที่หน้ากากอนามัยกำลังขาดแคลน เราจึงจำเป็นต้องใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างรู้คุณค่า เริ่มตั้งแต่ขั้นตอนการสวมใส่อย่างถูกต้อง ไปจนถึงขั้นตอนหลังใช้เสร็จแล้วควรปฏิบัติอย่างไร เพราะหากทำอย่างผิดๆ ถูกๆ ต่อให้มีหน้ากากอนามัยเหลือใช้ ก็ไม่สามารถช่วยคุณให้รอดพ้นจาก COVID-19 ได้

นี่คือข้อแนะนำในการปฏิบัติตัวสำหรับผู้ที่มีประวัติการเดินทางไปประเทศที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ COVID-19 ซึ่งจะต้องเฝ้าระวังติดตามอาการเป็นเวลา 14 วัน แนวทางการปฏิบัติตัวสามารถทำได้ด้วยวิธีง่ายๆ แต่จำเป็นต้องยึดถืออย่างเคร่งครัด

อย่างไรก็ตาม สำหรับกลุ่มผู้ใช้แรงงานในประเทศเกาหลีใต้ที่เดินทางกลับเข้ามายังประเทศไทย พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงกลาโหม แถลงเมื่อวันที่ 4 มีนาคม 2563 ว่า จะต้องถูกควบคุมตัวไว้ในพื้นที่ของภาครัฐ 14 วัน โดยไม่อนุญาตให้กักตัวอยู่ที่บ้าน รวมทั้งจะมีการจัดหาพื้นที่ควบคุมเพิ่มเติมตามภูมิลำเนา และให้มีการรายงานผลทุกวัน

ความตายเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตและเป็นไปตามธรรมชาติ ที่ผ่านมามีสถานการณ์และแนวโน้มบางอย่างที่เราอาจทราบกันดีและเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้ยาก นั่นคือสถิติของการเสียชีวิตจากโรคเรื้อรัง

โรคที่ทำให้คนเสียชีวิตเป็นอันดับ 1 คือมะเร็ง ทุกๆ ปีจะมีการทบทวนสถิติซึ่งพบว่ามีการเสียชีวิตจากโรคนี้เพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจน การเสียชีวิตจากมะเร็งในปี 2555 อยู่ที่ 98.5 คนต่อแสนประชากร ต่อมาปี 2561 เพิ่มเป็น 160 คนต่อแสนประชากร นั่นเท่ากับว่าเรามีผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายที่ต้องดูแลและบริหารจัดการเพิ่มขึ้นในทุกๆ ปี

อีกรูปแบบหนึ่งที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นมากคือ โรคหลอดเลือดในสมอง ไม่ว่าจะเป็นเส้นเลือดในสมองแตก ตีบ หรือตัน นำไปสู่ภาวะอัมพฤกษ์อัมพาตแล้วกลายเป็นผู้ป่วยติดเตียง ประกอบกับการเปลี่ยนไปสู่ ‘สังคมผู้สูงวัย’ ที่จะมีผู้สูงอายุเป็นจำนวนมากที่มีโอกาสเกิดภาวะเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง หัวใจ หลอดเลือด เบาหวาน ฯลฯ นำไปสู่การดูแลระยะสุดท้ายที่มากขึ้น ซึ่งจะเป็นภาระของทั้งระดับครอบครัว ชุมชน สังคม จนถึงระดับประเทศ ปัจจัยเหล่านี้ทำให้ปัญหาการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นเรื่องใกล้ตัวที่เป็นประเด็นสำคัญ

สังคมได้เผชิญกับสถานการณ์การยื้อชีวิตของผู้ป่วยระยะสุดท้ายเนื่องจากเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวหน้า เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจ การใส่ท่อหายใจ ซึ่งช่วยผู้ป่วยในภาวะวิกฤติด้วยโรคปัจจุบันทันด่วนได้ แต่ตลอด 50-60 ปีที่ผ่านมา เรากลับใช้เครื่องมือดังกล่าวในการยื้อชีวิตจากโรคเจ็บป่วยเรื้อรัง

เช่นเดียวกัน อีกด้านหนึ่งเราจะเห็นคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยจากการยื้อชีวิตด้วยเครื่องมือต่างๆ มีสภาพที่เราเรียกได้ว่า ทุกข์ทรมานและบอบช้ำ คำถามที่เกิดขึ้นคือในเมื่อการตายเป็นส่วนหนึ่งและเป็นธรรมชาติของชีวิต การยื้อชีวิตให้อยู่ในสภาพที่หมดศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ และต้องให้ผู้อื่นช่วยเหลือดูแลแทนทุกอย่างเช่นนี้ ประชาชนที่เป็นเจ้าของชีวิตมีสิทธิกำหนดไหมว่าจะจัดการชีวิตตนเองอย่างไร ซึ่งสิทธิในการกำหนดชีวิตตนเองนี้เป็นหลักสำคัญอย่างหนึ่งของสิทธิมนุษยชนและประชาธิปไตย

ทางออกหนึ่งที่เป็นรูปธรรมของเรื่องนี้คือ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 ที่ว่าด้วยการทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพื่อการยื้อชีวิตในวาระสุดท้าย ซึ่งตั้งแต่ที่มาตรา 12 มีผลบังคับใช้ จนถึงปีนี้ผ่านมาแล้ว 13 ปี วงการแพทย์ก้าวไปถึงไหนกับการรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองที่มีกฎหมายรองรับ

เรื่องนี้สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ได้จับมือองค์กรภาคีกว่า 10 หน่วยงาน ร่วมจัดงาน ‘สร้างสุขที่ปลายทาง’ ครั้งที่ 3 เพื่อยกระดับการรับรู้ของสังคมต่อการสร้างสุขภาวะในระยะสุดท้ายของชีวิต โดยเริ่มต้นงานนี้ด้วยวงเสวนาแรกในหัวข้อ ‘สานพลังขับเคลื่อนสิทธิมาตรา 12 สู่ระบบบริการแบบประคับประคอง’

13 ปีผ่านไป คนไทยรู้จักมาตรา 12 ดีแค่ไหน

เริ่มต้นวงเสวนาโดย ศาสตราจารย์แสวง บุญเฉลิมวิภาส คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ในฐานะผู้อำนวยการศูนย์ธรรมศาสตร์ธรรมรักษ์ และกรรมการที่ปรึกษาด้านสิทธิสุขภาพ สช. มาให้ความรู้ด้านกฎหมายว่า สำหรับประเทศไทย ‘การตายตามธรรมชาติ’ มีกฎหมายรับรอง โดยให้สิทธิทุกคนสามารถทำ ‘หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต’ (living will) ได้ กรณีนี้ถือว่า เป็นการใช้สิทธิเลือกตายอย่างสงบโดยปราศจากการเหนี่ยวรั้งด้วยเครื่องมือต่างๆ ซึ่งผู้ป่วยสามารถทำหนังสือแสดงเจตนาฯ ได้ในขณะที่มีสติสัมปชัญญะครบถ้วน แต่ไม่ใช่การเร่งตายแบบที่เรียกกันว่า ‘การุณยฆาต’ ดังนั้นกฎหมายนี้จึงระบุอย่างชัดเจนว่า บุคลากรทางการแพทย์ที่ทำตามหนังสือแสดงเจตนาฯ ของผู้ป่วย จะไม่ถือว่ามีความผิดใดๆ ส่วนการเร่งตายหรือการุณยฆาต ขณะนี้ในประเทศไทยยังไม่มีกฎหมายรองรับ

กว่า 13 ปีที่กฎหมายนี้มีผลบังคับใช้ แต่ยังไม่แพร่หลายในแง่การปฏิบัติ ศาสตราจารย์แสวงก็มองเห็นว่า ช่วงแรกที่มีกฎหมายออกมา ปัญหาสำคัญมากคือหมอและผู้ป่วยหลายรายยังมีข้อกังวลว่า การทำแบบนี้ผิดกฎหมายหรือไม่ เป็นการทำที่คล้ายการุณยฆาตไหม ถึงขนาดมีหมอบางคนต่อต้านด้วยตัวเอง และทำเรื่องฟ้องศาลว่าผิดหลักจริยธรรมเลยทีเดียว

มาถึงตรงนี้ศาสตราจารย์แสวงได้ย้ำอีกรอบว่า ประเทศไทยขณะนี้ไม่มีปัญหาเรื่องกฎหมายในการทำตาม living will ของผู้ป่วย แต่สิ่งหนึ่งที่เป็นปัญหามากกว่าคือ แนวทางปฏิบัติในการรักษาแบบประคับประคองสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย (paliative care) เพราะหากโรงพยาบาลใดไม่มีแผนกดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายหรือหน่วยการรักษาแบบประคับประคอง โรงพยาบาลนั้นจะไม่สามารถทำตาม living will ของผู้ป่วยได้เลย เพราะไม่มีบุคลากรเข้ามาดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายต่อ ซึ่งในไทยมีโรงพยาบาลอีกหลายแห่งที่ยังไม่มีการจัดตั้งหน่วย paliative care

ผู้ป่วยระยะสุดท้ายต้องเข้าถึง Paliative Care 

แพทย์หญิงภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ประธานคณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขา paliative care เขต 2 กล่าวเสริมถึงกระบวนการทำงานของทีม paliative care โดยอธิบายถึงคำว่า hospice ไว้ว่าคือพื้นที่ส่วนหนึ่งที่โรงพยาบาลจัดไว้สำหรับการรักษาแบบ Paliative Care ให้กับผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยส่วนมากมักเป็นพื้นที่สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีญาติรับกลับไปดูแล หรือผู้ป่วยที่มาเตรียมความพร้อมก่อนกลับบ้าน

การดำเนินการรักษาแบบ paliative care คือ เมื่อใดที่ผู้ป่วยต้องการการรักษาแบบ paliative หรือเขียนหนังสือ living will ไว้แล้ว สิ่งที่จะเกิดขึ้นคู่กันไปคือการทำ advance care pain (แผนการดูแลล่วงหน้า) ที่แพทย์และผู้ป่วยพูดคุยและจัดทำร่วมกัน เพื่อเป็นแนวทางการรักษาตลอดระยะสุดท้ายของผู้ป่วย และหลังจากนั้นจะบันทึกไว้ในระบบเวชระเบียนของโรงพยาบาล ซึ่งจะแสดงให้บุคลากรทางการแพทย์รับทราบต่อไปว่าผู้ป่วยรายนี้มีการวางแผนชีวิตไว้อย่างไร และมีกระบวนการที่ต้องทำต่อไปอย่างไรบ้าง

เหตุที่การรักษาแบบ paliative care ยังไม่แพร่หลายในไทยมากนัก พญ.ภาวิณี มองว่า แพทย์ไทยในปัจจุบันจำเป็นอย่างมากที่ต้องพัฒนาทักษะด้าน paliative care และยังมีอุปสรรคในเรื่องทัศนคติและค่านิยมแบบเดิมๆ ที่เป็นปัญหาที่สำคัญ เพราะแพทย์ที่ถูกฝึกฝนด้าน paliative care มา ส่วนมากก็เป็นได้เพียงแพทย์พาร์ทไทม์เท่านั้น

“จะทำอย่างไรให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการตรงนี้ ให้การรักษาไหลไปตามระบบของการรักษาพยาบาล ให้คนป่วย ไตวาย ไขสันหลังไม่ทำงาน ใช้ชีวิตที่เหลืออีกหกเดือนถึงหนึ่งปีของเขาอย่างมีความหมาย ทำอย่างไรให้หมอเจ้าของไข้ ยอมให้ผู้ป่วยและครอบครัวมาปรึกษากับทีม paliative ให้เขาพร้อมที่จะดูแลตัวเอง ตามสภาพเศรษกิจตัวเอง ผู้ป่วยไม่ต้องทุกข์ทรมาน เพราะกว่าจะถึงมือทีม paliative คือยับเยิน ไม่เหลืออะไรให้รักษา ดังนั้น mindset ของแพทย์เจ้าของไข้ก็สำคัญมาก”

ทัศนคติที่เป็นอุปสรรคของวงการแพทย์ 

ประเด็นนี้ รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงศรีเวียง ไพโรจน์กุล นายกสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้พูดถึงปัญหาในการรักษาแบบ paliative care ที่ยังคงไม่แพร่หลายในวงการแพทย์ว่า

“หมอในเมืองไทยถูกเทรนมาให้เก่ง รักษาโรคได้ดีเยี่ยม ต้องรักษาผู้ป่วยจนกว่าจะไม่เหลือวิธีรักษา ซึ่งกว่าจะไปถึงตรงนั้นผู้ป่วยจะมีลักษณะถูกคุกคาม หรือเรียกได้ว่าเยิน”

พญ.ศรีเวียง อธิบายเพิ่มว่า หลักสูตรการแพทย์ในไทยไม่มีการฝึกฝนทักษะเรื่อง paliative care มากพอ หมอหลายคนมักไม่ยอมรับความล้มเหลวที่ไม่สามารถรักษาผู้ป่วยได้ และขาดทักษะที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น การสื่อสาร การทำนายโรคว่าอาการผู้ป่วยแบบนี้คือผู้ป่วยอยากรักษาต่อไปหรือยอมรับโรคที่เป็นได้แล้ว และไม่รู้ว่าการทำให้ผู้ป่วยสุขสบายในช่วงวาระสุดท้ายต้องทำอย่างไร เช่น ผู้ป่วยมะเร็งปอด มีลักษณะหอบเหนื่อย หมอโดยทั่วไปมักไม่รู้ว่าต้องทำอย่างไรให้ผู้ป่วยสุขสบาย สิ่งที่หมอทำได้คือการใส่เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งสุดท้ายแล้วผู้ป่วยก็ยังคงไปต่อไม่ได้ และที่สำคัญคือไปแบบทุกข์ทรมาน ซึ่งต่างจากหมอด้าน paliative care ที่เชี่ยวชาญเรื่องการจัดการ การประเมินสีหน้าอาการ หากผู้ป่วยทุกข์ทรมาน หอบเหนื่อย และหมอสามารถใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบสบายที่สุด เพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับการตายอย่างธรรมชาติ

“หมอส่วนใหญ่ไม่ตระหนักว่าหมอแบบ paliative care จะเข้ามาช่วยอะไรได้ และไม่มีโอกาสได้ศึกษาในหลักสูตรพื้นฐาน ไม่ได้ฝึกฝน และยังมีทัศนคติที่รู้สึกว่า ตัวเองจะแพ้ถ้าไม่สามารถรักษาต่อได้แล้ว” พญ.ศรีเวียง กล่าว

พญ.ศรีเวียง ยังกล่าวถึงภาคประชาชนด้วยว่า ประชาชนส่วนมากยังไม่ค่อยตระหนักถึงเรื่องนี้ และยังคงเข้าใจผิดว่าถ้าเป็นการรักษาแบบ paliative care คือการที่หมอไม่รักษาเขาแล้ว และจะไม่มีใครดูแลเขาอีกต่อไป

“เมื่อสิบปีก่อนถ้าหมอบอกรักษาไม่ได้ ทุกคนจะเก็บข้าวของไปดูแลตัวเองต่อที่บ้าน แต่ปัจจุบันที่การรักษาฟรีทุกอย่าง เขาไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายอะไรเลยในการเข้าถึงแพทย์ หลายครอบครัวจึงมักบอกหมอให้รักษาต่อไปเรื่อยๆ ซึ่งเป็นการคุกคามระบบสุขภาพมาก”

สร้างความเข้าใจกับคนในครอบครัว 

สุรสา ปุ่นอภิรัตน์ กรรมการบริษัท ชีวามิตร วิสาหกิจเพื่อสังคม จำกัด ตัวแทนองค์กรเอกชนหนึ่งเดียวที่ทำงานเรื่องการให้ความรู้ความเข้าใจประชาชนเกี่ยวกับการรักษาแบบ paliative care กล่าวว่า ปัจจัยด้านการแพทย์ไม่ใช่ส่วนเดียวที่ต้องรับมือกับปัญหาเหล่านี้ ถึงแม้จะเป็นส่วนที่สำคัญที่สุด แต่ยังมีส่วนอื่นๆ ที่จำเป็นอยู่เช่นกันคือ

เรื่องการสื่อสารในครอบครัว สุรสายกตัวอย่างว่า หากครอบครัวหนึ่งมีพี่น้อง 4 คน และมี 1 คน ที่รู้จัก paliative care และเลือกใช้การรักษาด้วยวิธีนี้ให้กับพ่อแม่ อาจเกิดความขัดแย้งกับพี่น้องอีก 3 คนที่เหลือได้ ดังนั้นการสื่อสารในครอบครัวคือส่วนสำคัญมาก

ข้อต่อมาคือเรื่องของกฎหมาย ตั้งแต่ที่มีมาตรา12 ทำให้ทั้งทีมแพทย์และผู้ป่วยเบาใจมากขึ้นว่าจะไม่โดนฟ้อง เพราะยังมีหลายคนที่ยังกังวลเรื่องกฎหมายอยู่ แม้กระทั่งในตอนนี้แพทย์เองก็ยังไม่เข้าใจกฎหมายข้อนี้ดีพอ

ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ ปัจจัยด้านนี้คือส่วนสำคัญของผู้ป่วย เพราะทุกการรักษาย่อมมีค่าใช้จ่าย ทำอย่างไรให้ผู้ป่วยไม่ล้มละลายจากการรักษา

ปัจจัยด้านจิตใจ สุดท้ายแล้วการยอมรับความตายโดยธรรมชาติ คือสิ่งสำคัญและจำเป็นอย่างมาก ปัจจัยข้อนี้คือการทำอย่างไรให้แพทย์และผู้ป่วยเข้าใจถึงจุดนั้นร่วมกันได้

ตั้งกรรมการจริยธรรม เพิ่มความมั่นใจหมอ

ประเด็นเรื่องทัศนคติของบุคลากรทางการแพทย์กับข้อกังวลด้านกฎหมายและการฟ้องร้อง ศาสตราจารย์แสวงได้เสนอทางออกว่า ควรมีการจัดตั้งกรรมการจริยธรรมขึ้นในแต่ละโรงพยาบาล เพื่อที่แพทย์จะได้มั่นใจในการใส่หรือถอดเครื่องช่วยหายใจ และมาช่วยอยู่ตรงกลางระหว่างญาติที่ต้องการให้รักษาต่อ และแพทย์ที่ต้องทำตาม living will ของผู้ป่วย

เช่นเดียวกับสุรสาที่ได้กล่าวเสริมว่า ไม่ใช่แค่การตั้งคณะกรรมการจริยธรรมอย่างเดียว แต่อยากให้โรงพยาบาลมีห้องให้คำปรึกษาสำหรับญาติและผู้ป่วย โดยไม่ต้องรอให้แพทย์เจ้าของไข้อนุญาติ ซึ่งสิ่งนี้จะทำให้การรักษาพยาบาลแบบ paliative care เป็นที่ยอมรับมากขึ้น

ด้าน พญ.ศรีเวียง ให้ความเห็นในตอนท้ายว่า “ในต่างประเทศมีการกำหนดเลยว่า จะต้องมีกรรมการจริยธรรม เพื่อทำหน้าที่พิจารณาเคสที่มีความซับซ้อน หรือดูแลความขัดแย้งระหว่างญาติกับผู้ป่วย หลายครั้งหมอจะไม่กล้าตัดสินใจเพราะกลัวเรื่องจริยธรรม แต่ถ้ามีกรรมการจริยธรรมก็จะสามารถช่วยตัดสินใจได้ ซึ่งถ้าญาติผู้ป่วยจะฟ้องก็ฟ้องที่กรรมการจริยธรรม”

พญ.ศรีเวียง ยกตัวอย่างต่อว่า หลายประเทศมีเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวไกล การรักษาแบบ paliative care ยิ่งจำเป็นและต้องมีควบคู่กันไป เพราะไม่ว่าการแพทย์จะก้าวไกลอย่างไร การตายก็ย่อมเกิดขึ้นเสมอ และถึงแม้จะสามารถยื้อชีวิตผู้ป่วยได้ แต่คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยก็ย่อมจะเลวร้ายลงเรื่อยๆ

“เวลาเข้าไปในห้องไอซียูจะเห็นคนแก่ใส่เครื่องช่วยหายใจระโยงระยาง พยายามใส่เครื่องช่วยหายใจเยอะแยะมากมาย แต่ไปต่อไม่ได้ก็จบ ทุกข์ทรมาน สุดท้ายคือเสียชีวิตคาเครื่องช่วยหายใจ” พญ.ศรีเวียง กล่าว

ทุกวันนี้ความเข้าใจเรื่องกระบวนการตายโดยธรรมชาติถูกบิดเบือนไปไม่น้อย ผู้ป่วยระยะสุดท้ายจำนวนมากยังคงได้รับความเจ็บปวดทรมานไปจนถึงนาทีสุดท้ายของชีวิต และไม่สามารถจากไปอย่างสงบตามธรรมชาติได้ เพราะกระบวนการรักษาได้ทำให้ร่างกายบอบช้ำไปมาก

สิ่งที่เราทุกคนสามารถทำได้ ณ ขณะที่ยังมีสติอยู่นี้ก็คือ การแสดงเจตจำนงไว้เป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้า และสร้างความเข้าใจกับญาติมิตรและคนรอบข้าง โดยไม่ต้องรอจนกว่าจะถึงนาทีสุดท้ายของชีวิต

1.

สถานการณ์ภาพรวมทั่วโลก วันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2563 มียอดรวมผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) รวมทั้งสิ้น 82,152 คน ผู้เสียชีวิต 2,799  คน และผู้ป่วยที่รักษาหายแล้ว 32,814 คน

2.

ที่อิตาลี มีรายงานว่าจำนวนผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนาเพิ่มขึ้นรวมเป็น 400 ราย โดยเป็นการเพิ่มขึ้นมากถึง 25 เปอร์เซ็นต์ภายในเวลาเพียง 24 ชั่วโมง ทำให้อิตาลีกลายเป็นจุดแพร่ระบาดหนักในยุโรป

3.

สำหรับประเทศไทย มีตัวเลขผู้ป่วยยืนยันสะสมทั้งสิ้น 40 ราย รักษาหายแล้ว 24 ราย รักษาตัวในโรงพยาบาล 16 ราย ส่วนผู้ป่วยเข้าเกณฑ์เฝ้าระวังสอบสวนโรคอยู่ที่ 1,798 ราย ให้กลับบ้านและติดตามอาการ 1,247 ราย ที่เหลือ 551 ราย ยังคงอยู่ที่โรงพยาบาล

4.

กระทรวงสาธารณสุขได้แถลงความคืบหน้าสถานการณ์ COVID-19 เมื่อวันที่ 26 กุมภาพันธ์ ว่ามีการตรวจพบผู้ป่วยเพิ่มอีก 3 ราย อยู่ในครอบครัวเดียวกัน รายที่ 1 เป็นชายไทย อายุ 65 ปี มีประวัติไปเที่ยวฮอกไกโด โดยปกปิดข้อมูลการเดินทาง รายที่ 2 เป็นภรรยาอายุ 62 ปี เดินทางไปเที่ยวด้วยกัน ส่วนรายที่ 3 เป็นหลานวัย 8 ขวบ ไม่ได้ไปต่างประเทศ แต่ใกล้ชิดปู่ย่าจึงติดเชื้อไปด้วย

5.

ผลจากการที่ผู้ป่วยปกปิดประวัติการเดินทางไปต่างประเทศ ทำให้บุคลากรทั้งแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลบี.แคร์ เมดิคอลเซ็นเตอร์ จำนวน 30 คน มีความเสี่ยงสูงจากการที่ได้สัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วย

6.

ขณะเดียวกัน ผู้ปกครองที่โรงเรียนพระหฤทัยดอนเมืองเกิดความแตกตื่นภายหลังทราบข่าวว่า ผู้ป่วยเด็กวัย 8 ขวบ ได้เข้ามาเรียนเป็นเวลา 1 วัน ทำให้ครูและนักเรียนในชั้นประมาณ 50 คน มีความเสี่ยงติดเชื้อ ทางโรงเรียนจึงมีคำสั่งปิดโรงเรียน 14 วัน ตั้งแต่ 26 กุมภาพันธ์ ถึง 10 มีนาคม 2563 นอกจากนี้ได้มีการขยายผลไปยังสมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วย ซึ่งทำงานอยู่ที่ธนาคารธนชาต สาขาดอนเมือง โดยทางธนาคารได้สั่งปิดสาขาเป็นเวลา 3 วัน เพื่อเช็ดล้างทำความสะอาด

7.

วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2563 กระทรวงศึกษาธิการทำหนังสือเวียนไปยังหน่วยงานราชการและสถานศึกษาทั่วประเทศ โดยขอให้ครูและนักเรียนที่เดินทางกลับจาก 6 ประเทศเสี่ยง ได้แก่ จีน ฮ่องกง ไต้หวัน ญี่ปุ่น เกาหลีใต้ และสิงคโปร์ หยุดเรียนและหยุดปฏิบัติงาน เพื่อเฝ้าระวังอาการเป็นเวลา 14 วัน ตามมาตรการป้องกันการแพร่ระบาดของกระทรวงสาธารณสุข

8.

วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2563 ที่ประชุมคณะกรรมการโรคติดต่อแห่งชาติ มีมติเอกฉันท์ให้ออกประกาศให้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็น ‘โรคติดต่ออันตราย’ ตาม พ.ร.บ.โรคติดต่อ พ.ศ. 2558 ลำดับที่ 14 เพื่อเพิ่มความสามารถในการควบคุมการระบาดของโรคมากยิ่งขึ้น ทำให้เจ้าพนักงานควบคุมโรคติดต่อมีอำนาจในการดำเนินการหรือออกคำสั่ง เช่น ให้ผู้ที่เข่าข้ายเฝ้าระวังมารับการตรวจและกักกันตัว กรณีมีเหตุจำเป็นเร่งด่วน ผู้ว่าราชการจังหวัดมีอำนาจสั่งปิดสถานที่ชุมนุมชนได้เป็นการชั่วคราว

9.

คณะกรรมการโรคติดต่อจังหวัดยังได้จัดทำแผนเผชิญเหตุ COVID-19 ประกอบด้วย 6 มาตรการ ได้แก่ 1.การคัดกรองและเฝ้าระวังผู้ป่วยที่ช่องทางเข้าออกประเทศ สถานพยาบาล และในชุมชน 2.การดูแลรักษาผู้ป่วยและป้องกันการติดเชื้อ 3.การติดตามผู้สัมผัสโรค 4.การสื่อสารความเสี่ยง 5.การใช้มาตรการทางสังคมและกฎหมาย และ 6.การประสานงานและจัดการข้อมูล

10.

วันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2563 นายอนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกรัฐมนตรี และ รมว.สาธารณสุข กล่าวว่า อยากขอความร่วมมือไปยังหน่วยงานราชการทุกแห่ง ขอให้เลื่อนการประชุมในประเทศกลุ่มเสี่ยง โดยเฉพาะการไปท่องเที่ยว ขอวิงวอนสายการบินหยุดโปรโมชั่นตั๋วราคาถูกเพื่อดึงดูดให้คนไปเที่ยว และขอให้คนไทยอย่าทำเป็นไม่รู้สึกรู้สา หรือเห็นแก่ตั๋วเครื่องบินราคาถูก เพราะหากติดเชื้อแล้วอาจจะกลายเป็นการไปเที่ยวครั้งสุดท้าย ซึ่งทางกระทรวงสาธารณสุขเองได้ออกประกาศห้ามบุคลากรเดินทางไปยังกลุ่มประเทศเสี่ยงโดยเด็ดขาด

11.

นอกจากนี้ มีข้อแนะนำจาก ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ผู้อำนวยการศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ว่า หากประชาชนมีอาการเข้าข่ายสงสัยติดเชื้อ หรือมีประวัติเดินทางไปยังประเทศเสี่ยง หรือใกล้ชิดกับผู้ที่เคยเดินทางไปต่างประเทศ สามารถเข้ารับการตรวจได้ที่โรงพยาบาลใกล้บ้านตามสิทธิการรักษา โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

12.

มีการศึกษาที่คาดการณ์จากสถานการณ์การระบาดของไวรัสนี้ในช่วงที่ผ่านมา พบว่า คนติดเชื้อคนหนึ่งจะสามารถแพร่ไปให้คนอื่นได้ราว 2-6 คน

13.

จำนวนคนโดยเฉลี่ยที่ติดเชื้อจากการได้รับเชื้อจากคนที่ติดเชื้อเดิมในช่วงเวลาที่สามารถแพร่ได้ ภาษาอังกฤษเรียกว่า Reproduction number (R0) ถ้า R0 น้อยกว่าหรือเท่ากับ 1 มักจะไม่กังวลว่าจะเกิดการระบาดของโรค ดังนั้นไวรัสนี้จึงมีความเป็นไปได้สูงที่จะทำให้การระบาดขยายตัวไปเรื่อยๆ หากไม่มีการควบคุมป้องกันการแพร่ระบาดอย่างทันท่วงที

14.

ไวรัสนี้น่าจะเข้าสู่เซลล์ปอดผ่านทางตัวรับที่เรียกว่า Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) receptor เซลล์ปอดของคนเอเชียมีจำนวนตัวรับนี้มากกว่าคนตะวันตกผิวขาว และคนแอฟริกัน-อเมริกัน ถึง 5 เท่า นั่นอาจบ่งบอกถึงความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสนี้ของคนเอเชียที่มากกว่าคนตะวันตก

15.

ปัจจุบัน ยังไม่มีวัคซีนชนิดใดที่สามารถยับยั้งไวรัส COVID-19 ได้หายขาด นักวิจัยต่างกำลังทำงานเพื่อพัฒนาตัวยาสำหรับไวรัสชนิดนี้ เนื่องจากไวรัส COVID-19 ถือเป็นเชื้อใหม่ที่เพิ่งถูกค้นพบ มีโครงการที่พยายามศึกษาวิธีรักษาโรคนี้ในประเทศจีนกว่า 80 โครงการ ทั้งการใช้ยาแผนปัจจุบัน และการแพทย์ทางเลือก รวมถึงในประเทศต่างๆ ที่ประสบปัญหาการแพร่ระบาดของโรคนี้ ก็กำลังศึกษากันอย่างเต็มที่ แต่ยังไม่มีการรักษาใดที่จะใช้เป็นมาตรฐานได้

16.

องค์การอนามัยโลกหรือ WHO ได้ระบุว่าระยะเวลาฟักตัวของไวรัสนี้ โดยทั่วไปอยู่ระหว่าง 1-14 วัน ก่อนที่จะแสดงอาการออกมา (บางงานวิจัยระบุว่า 2-10 วัน) แต่ล่าสุดทางการท้องถิ่นของจีนเผยว่ามีความเป็นไปได้ที่เชื้อไวรัส COVID-19 อาจมีระยะฟักตัวนานถึง 27 วัน มากกว่าระยะฟักตัวเดิมที่คาดไว้เกือบ 1 เท่า

17.

ผลวิเคราะห์ไวรัส COVID-19 บางสายพันธุ์อยู่บนพื้นผิวที่อุณหภูมิห้องนานสุด 9 วัน แต่โดยเฉลี่ย มีชีวิตอยู่ได้ระหว่าง 4-5 วัน บนวัตถุหลายอย่าง อาทิ เหล็ก อลูมิเนียม ไม้ กระดาษ พลาสติก และแก้ว

18.

ผู้ป่วยที่เป็นโรคระบบทางเดินหายใจควรใช้หน้ากากอนามัย เพราะจะป้องกันการแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ราว 80 เปอร์เซ็นต์ แต่หากจะป้องกันไวรัสที่มีขนาดเล็กมากๆ ต้องใช้หน้ากากประเภท N95

19.

วิธีป้องกันที่ได้ประสิทธิภาพมากที่สุดที่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำ คือ การมีสุขอนามัยที่ดีและล้างมือสม่ำเสมอ รวมถึงพยายามหลีกเลี่ยงการอยู่ในพื้นที่แออัด

ความตายคือความจริงแท้ของชีวิต ไม่มีใครหนีพ้นความตายได้ การทำความเข้าใจและเตรียมความพร้อมสำหรับความตายในขณะที่ยังมีลมหายใจอยู่ จึงเป็นเรื่องสำคัญที่ทุกคนต้องเรียนรู้ก่อนที่วันนั้นจะมาถึง และเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่ทุกคนสามารถเลือกได้ว่าจะขอตายอย่างสงบ ตายอย่างเป็นธรรมชาติ หรือจะขอรับการรักษาพยาบาลต่อไปเพียงเพื่อจะเหนี่ยวรั้งชีวิตจนถึงนาทีสุดท้าย

มาตรา 12 แห่ง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ถูกบัญญัติขึ้นเพื่อให้สิทธิประชาชนในการเลือกที่จะปฏิเสธการรักษาได้ หากการรักษานั้นไม่สามารถช่วยให้หายจากโรคหรือเป็นเพียงการยืดเวลาออกไปโดยไม่เกิดประโยชน์ กฎหมายนี้มีผลบังคับใช้มาร่วม 13 ปี แต่ที่ผ่านมาประชาชนจำนวนไม่น้อย รวมถึงแพทย์ พยาบาล และบุคลากรด้านสาธารณสุข อาจยังไม่เข้าใจความหมายและแนวปฏิบัติที่ถ่องแท้เท่าใดนัก

ด้วยเหตุนี้สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) และภาคีเครือข่ายจึงได้จัดมหกรรม ‘สร้างสุขที่ปลายทาง’ ครั้งที่ 3 เพื่อเปิดพื้นที่แลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง และยกระดับความเข้าใจเกี่ยวกับสิทธิในการเลือกตายตามธรรมชาติ ตามมาตรา 12

นพ.สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข กล่าวถึงสถานการณ์และความจำเป็นของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (palliative care) ตอนหนึ่งว่า การดูแลแบบประคับประคองเป็นแนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่นานาประเทศปฏิบัติกันโดยทั่วไป เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความทุกข์ทรมานน้อยที่สุด หรือที่เรียกว่าการตายดี คือการจากไปอย่างสบายและสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมามีความเข้าใจผิดว่าการดูแลแบบประคับประคองมักใช้กับผู้สูงอายุเท่านั้น แต่ข้อเท็จจริงคือมีเด็กที่เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้ายจำนวนกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ ที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง ฉะนั้นสิ่งที่ต้องขับเคลื่อนให้เกิดขึ้นต่อไปก็คือ การทำให้คนทุกกลุ่มวัยเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง และขยายการบริการให้ครอบคลุมทุกกลุ่มโรคที่เข้าสู่ภาวะสุดท้ายของชีวิต

อธิบดีกรมการแพทย์ กล่าวอีกว่า ในปี 2564 ประเทศไทยจะเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์ โดยจะมีสัดส่วนผู้สูงอายุมากถึง 20 เปอร์เซ็นต์ของจำนวนประชากร ขณะเดียวกัน แนวโน้มของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ในคนไทยก็เพิ่มมากขึ้น นั่นหมายความว่าอัตราการเจ็บป่วยจะเพิ่มสูงขึ้นด้วยเช่นกัน จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องสนับสนุนแนวทางการดูแลแบบประคับประคองให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

“กระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดนโยบายการดูแลแบบประคับประคองให้เป็นส่วนหนึ่งของแผนพัฒนาระบบสุขภาพ (Service Plan) รวมทั้งจะสนับสนุนให้เกิดการทำงานแบบไร้รอยต่อ โดยให้มีการประสานและส่งต่อระหว่างชุมชน หน่วยบริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ เพื่อความสะดวกรวดเร็ว และสามารถสร้างสุขที่ปลายทางได้อย่างแท้จริง” นพ.สมศักดิ์ กล่าว

นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า ประเทศไทยมี พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 ที่ให้การรับรองสิทธิของบุคคลในการทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นเพียงเพื่อการยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย พร้อมทั้งคุ้มครองผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขที่ได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลที่ได้ทำหนังสือแสดงไว้ โดยให้ถือว่าการกระทำนั้นไม่เป็นความผิดและพ้นจากความรับผิดทั้งปวง

นพ.ประทีป กล่าวว่า ทุกวันนี้การรับรู้ของประชาชนรวมถึงบุคลากรด้านสาธารณสุขในเรื่องการดูแลแบบประคับประคอง และสิทธิการตายตามธรรมชาติยังมีอยู่จำกัด เนื่องจากองค์ความรู้เหล่านี้เพิ่งเริ่มมีในประเทศไทยไม่นานนัก ขณะเดียวกัน การขับเคลื่อนเรื่องนี้จำเป็นต้องอาศัยการทำงานร่วมกันจากทุกภาคส่วน สช. จึงได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกับภาคีเครือข่ายกว่า 10 องค์กร เพื่อให้เกิดการบูรณาการ นำไปสู่การขยายผลในการทำงาน และยกระดับการรับรู้ของสังคม

“มาตรา 12 ของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ จะเป็นเครื่องมือหนึ่งในการผลักดันให้นโยบายการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยระยะท้ายขับเคลื่อนไปสู่การปฏิบัติได้มากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นหน่วยบริการหรือชุมชน ซึ่งทั้งหมดจะนำไปสู่คุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยในวาระสุดท้าย” นพ.ประทีป กล่าว

ทั้งนี้ รูปธรรมประการหนึ่งที่จะช่วยให้ประชาชนเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองเพื่อการตายตามธรรมชาติก็คือ การทำ ‘หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต’ โดยการทำหนังสือแสดงเจตนาฯ ไว้ล่วงหน้า จะเป็นเครื่องมือสำคัญที่ช่วยสื่อสารระหว่างผู้ป่วย ญาติ และผู้ให้การรักษา ให้มีความเข้าใจตรงกันในความต้องการของผู้ป่วยเมื่อไม่มีสติสัมปชัญญะแล้ว ทำให้บุคลากรในระบบสุขภาพสามารถวางแผนการรักษาได้ อีกทั้งช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาที่ไม่จำเป็น รวมถึงภาระงานของบุคลากรสาธารณสุข สำหรับประชาชนที่สนใจสามารถศึกษาตัวอย่างการทำหนังสือแสดงเจตนาฯ ได้ที่ www.thailivingwill.in.th

อกหัก แฟนทิ้ง ผัวตาย ตกงาน สูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก ฯลฯ

สารพัดสถานการณ์อันเจ็บปวดที่อาจเกิดขึ้นกับใครสักคนบนโลกใบใหญ่ จนทำให้ต้องเก็บความผิดหวัง ความเศร้า เครียด กดดัน เคว้งคว้าง เอาไว้ในใจ สะสมขึ้นมาจนค่อยๆ ก่อตัวเป็นภูเขาสูงหนักอึ้ง และเกิดเป็นความรู้สึกจมดิ่ง ไม่มีใครเข้าใจ มืดแปดด้าน เอาแต่ตั้งคำถามว่าทำไม ทำไม ทำไมชีวิตมันช่างห่วยเช่นนี้

ย้อนไป 4-5 ปีก่อน สถานการณ์โรคซึมเศร้าในประเทศไทยอาจไม่ใช่เรื่องที่ทุกคนให้ความสนใจมากนัก โรคซึมเศร้าเป็นเรื่องไกลตัวและเข้าใจยาก แต่วันนี้ หากคุณสำรวจวงโคจรรอบชีวิตตัวเอง คุณจะพบกับเพื่อน เพื่อนของเพื่อน ญาติมิตร คนรู้จักห่างๆ หรือใครสักคนรอบตัวคุณกำลังเผชิญกับสถานการณ์ยากลำบาก โรคนี้ขยับใกล้ชิดเราเข้ามาทุกที

ปี 2018 ข้อมูลจากกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข พบว่า คนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป ป่วยเป็นโรคซึมเศร้าถึง 1.5 ล้านคน และมีเพียง 1 ใน 10 ที่สามารถเข้าถึงบริการการรักษา

‘Deconstruct Depression มองโรคซึมเศร้าในมุมใหม่’ วงเสวนาที่ชวนเปิดพื้นที่สำรวจทางเลือกอื่นๆ ในการรักษาโรคซึมเศร้า ช่วยเปิดตาให้เรามองกว้างขึ้น ชวนกันมาทำความเข้าใจทางเลือกใหม่ในการรักษา รองรับในความเป็นปัจเจกของมนุษย์มากขึ้น วงเสวนาถูกจัดขึ้นเมื่อวันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2563 ณ วัชรสิทธา โดยมี เอก-สมภพ แจ่มจันทร์ นักจิตวิทยาผู้เปิดศูนย์ให้คำปรึกษาภายใต้ชื่อว่า Knowing Mind บริการมิตรสหายผู้มีปัญหาด้านจิตใจมาเกือบ 3 ปี เป็นวิทยากรหลักประจำวงเสวนา

“หลายๆ ครั้งเรามักจะมีคำตอบสำเร็จรูปให้กับทุกปัญหา ไม่เว้นแม้แต่เรื่องโรคซึมเศร้าที่มีสาเหตุจากหลายมิติ หากคำว่าโรคซึมเศร้าเป็นคำที่เราใช้เรียกแทนความทุกข์ ปัจจุบันเราใช้การกิน ‘ยา’ เป็นคำตอบของการรักษาโรคซึมเศร้า จนเราหลงลืมต้นตอที่มาที่ไปของความทุกข์ที่เกิดขึ้น” สมภพชวนเปิดประเด็น

จุดมุ่งหมายของวงเสวนาในครั้งนี้คือการพาไปถอดรื้อมายาคติโรคซึมเศร้า ซึ่งอาจชวนให้รู้สึกสับสน มึนงง และเกิดความสงสัย หากเราไม่ได้พูดถึงปรากฏการณ์ของโรคซึมเศร้าในเชิงการแพทย์หรือสารเคมีในสมอง แล้วมันคืออะไร?

ประวัติศาสตร์ซึมเศร้า

“โรคซึมเศร้าถือว่าเป็นโรคที่มีอายุน้อย เนื่องจากเพิ่งมีเกณฑ์วินิจฉัยอย่างเป็นระบบระเบียบได้ไม่นาน ประมาณ 40 ปีที่แล้ว” สมภพอธิบายถึงประวัติศาสตร์ของโรคซึมเศร้า

นอกจากระยะเวลาที่บ่งบอกว่าโรคซึมเศร้าไม่ใช่โรคเก่าแก่ ยังมีอีกหนึ่งข้อเท็จจริงที่น่ากังวล นั่นคือวิธีการวินิจฉัยที่ ‘แปรเปลี่ยนไปตามยุคสมัย’

เมื่อพูดถึงการวินิจฉัยว่าใครป่วยไม่ป่วย เราจำเป็นต้องเข้าใจพื้นฐานสมการในการเกิดโรคก่อน “ในการ detect ว่าใครจะเป็นโรคหรือไม่ เรามักดูกันที่ ‘อาการ’ พูดให้เข้าใจง่ายๆ คือ แพทย์จะสำรวจและนำอาการที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยมากองรวมกัน แล้วเคาะออกมาเป็นข้อสรุป เพื่อกำหนดว่าอาการแบบไหนเข้าข่ายการเจ็บป่วยเป็นโรคซึมเศร้าบ้าง”

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) คือ หลักเกณฑ์ 9 ประการทางการแพทย์ที่ใช้ประเมินอาการพื้นฐานในการเกิดโรคซึมเศร้า

1. เศร้า ท้อแท้ ซึมตลอดวัน เบื่อไม่อยากทำอะไร ในระดับที่ไม่มีอารมณ์อื่นเข้ามาแทรกได้
2. ขาดความสนใจสิ่งรอบข้าง เฉยชา ว่างเปล่า หมดความสนใจกับสิ่งที่เคยชอบทำ อยากอยู่เฉยๆ ไม่อยากทำอะไรทั้งสิ้น
3. ไม่อยากอาหารหรืออยากกินมาก และมีผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักตัวมากกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ ภายใน 1 เดือน
4. หลับยาก หลับๆ ตื่นๆ นอนมากหรือนอนน้อยเกินไป
5. เชื่องช้า ไม่มีสมาธิทำอะไร ตัดสินใจไม่ได้ ความจำถดถอย
6. ไม่นิ่ง รู้สึกกระสับกระส่าย อยู่ไม่สุข หรือเคลื่อนไหวช้าลงจนผิดปกติ
7. อ่อนเพลีย เหนื่อย ไม่มีแรง
8. ตำหนิตัวเอง รู้สึกว่าตัวเองไม่มีคุณค่า รู้สึกผิดต่อสิ่งที่ทำมากมายเกินแบบไม่มีเหตุมีผล
9. มีความคิดอยากฆ่าตัวตาย พยายามจะฆ่าตัวตาย ไม่อยากอยู่ต่อ

ผู้ที่ต้องสงสัยว่าอาจจะเป็นโรคซึมเศร้า จะต้องมีอาการตามข้อ 1 หรือ 2 อย่างรุนแรง นานติดต่อกัน 2 สัปดาห์ ร่วมกับอาการในข้อ 3-9 อย่างน้อย 5 อาการ

คำถามคือ ใครเป็นผู้กำหนดเส้นแบ่งในการบอกว่าใคร ‘เป็น’ หรือ ‘ไม่เป็น’ โรคซึมเศร้า

หากคุณสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก หรือแค่คุณเครียดจากกองงานตรงหน้า คุณสำรวจตัวเองแล้วพบว่ามีอาการทั้งหมดดังกล่าว นั่นแปลว่าคุณกำลังเป็นโรคซึมเศร้าหรือไม่ หรือถ้าคุณมีอาการเพียง 3 ใน 9 อย่างนี้ คุณเข้าข่ายเป็นผู้ป่วยโรคซึมเศร้าไหม ใครเป็นคนอนุญาตให้เราเศร้านานแค่ 2 สัปดาห์?

แน่นอนว่า DSM คือแบบประเมินที่มีประโยชน์ เพราะช่วยตรวจสอบว่าใครป่วยหรือไม่ป่วย แต่ถ้าคำวินิจฉัยทางการแพทย์นั้นละทิ้งการพิจารณาบริบทบางอย่างไป อาจทำให้ผลลัพธ์กลับหัวกลับหาง

สมภพยกตัวอย่าง ในกรณีต่างประเทศมีการแบ่งโรคซึมเศร้าเป็นระดับต่างๆ ตั้งแต่ระดับอ่อน ระดับปานกลาง และระดับรุนแรง

“ในเมืองนอก ถ้าคุณถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้าในระดับอ่อน-ปานกลาง คุณรักษาโดยไม่ต้องใช้ยา คุณเพียงไปหาคนคุย ไปออกกำลังกาย ไปทำกิจกรรม ไปเจอนักจิตบำบัด หาทางจัดการปัญหาผ่านการ consult หรือวิธีอื่นๆ สอดคล้องกับงานวิจัยที่บอกว่ายาจะทำงานได้ผลดีกว่ากับผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในระดับรุนแรง”

หนทางสู่การจัดการกับความเศร้า

ไม่ปฏิเสธว่า ในทางการแพทย์โรคซึมเศร้าเกิดจากสารสื่อประสาทในสมองทำงานผิดปกติ ในทัศนะของสมภพ จุดมุ่งหมายของเกณฑ์ DSM จึงโฟกัสไปยังลักษณะอาการที่แสดงออกมา โดยขาดการพิจารณาถึงแหล่งที่มา ต้นตอ และสาเหตุของอาการที่แท้จริง

การบำบัดเยียวยาโรคซึมเศร้าทางการแพทย์ในประเทศไทย กว่าร้อยละ 99 จึงกลายเป็นเรื่องของการจ่ายยา ไม่ว่าคุณจะป่วยในระดับไหนก็ตาม ที่เป็นเช่นนี้อาจเป็นเพราะด้วยข้อจำกัดหลายอย่าง เช่น จิตแพทย์หรือนักจิตวิทยาในประเทศไทยมีจำนวนน้อยและกระจุกตัว

ผลลัพธ์และความเป็นไปได้จึงแบ่งออกได้เป็น 3 ทาง คือ หนึ่ง-เมื่อผู้ป่วยได้รับยาแล้วดีขึ้น สอง-เมื่อผู้ป่วยได้รับยาแล้วดีขึ้น แต่ก็กลับมาเป็นอีก สาม-เมื่อผู้ป่วยได้รับยา แต่อาการไม่ดีขึ้นเลย

“ที่เป็นแบบนี้ เพราะโรคในทางจิตเวช เราไม่มีเครื่องมือตรวจวัดอาการที่แม่นยำเหมือนโรคทางกาย โรคซึมเศร้าในทางจิตเวชจึงเปรียบเสมือน common cold หรือ ‘การเป็นหวัด’ อาการของโรคหวัดมาได้จากหลายสาเหตุ เช่น พักผ่อนไม่พอ ตากฝน ติดเชื้อไวรัส เช่นเดียวกับโรคซึมเศร้ามีที่ปัจจัยหลายอย่างที่ก่อให้เกิดโรค เช่น เกิดจากความสัมพันธ์ที่พัง เครียดจากงาน โรคเดียวกันแต่สาเหตุต่างกัน” สมภพบอก

ในเมื่อมุมมองทางการแพทย์ โรคซึมเศร้าตั้งบนอยู่สมมุติฐาน ‘จิตเป็นกาย’ วิธีการรักษาจึงหวังผลทำให้อาการผิดปกตินั้น ‘ดีขึ้น’ โดยใช้วิธีกินยา แต่การสรุปเหมารวมสาเหตุของโรคเป็นหนึ่งเดียวเช่นนี้ อาจเป็นปัญหาได้ในอนาคต

“ถ้าคุณคุยกับนักจิตวิทยา นักจิตวิทยาอาจจะบอกว่าสาเหตุของโรคซึมเศร้าคือเรื่องจากปมบาดแผลในชีวิตวัยเด็ก

“ถ้าเราปักธงเชื่อว่าโรคเกิดจากสารเคมีโดยละทิ้งเรื่องจิตใจ เราก็จะกินยาตามหมอสั่งเพียงอย่างเดียว ในขณะเดียวกัน ถ้าเราเชื่อว่ามันมาจากจิตใจ เราก็จะละทิ้งเรื่องร่างกาย เราจะเอาเปลี่ยนแต่วิธีคิด และบอกให้ทุกคนคิดบวก หรือถ้าเราเชื่อว่ามันเกิดจากสิ่งแวดล้อมข้างนอก เราก็จะตั้งหน้าตั้งตาเปลี่ยนสิ่งแวดล้อม เปลี่ยนสถานที่ทำงาน ย้ายบ้าน เปลี่ยนคนรักไปเรื่อยๆ”

เพราะไม่มีหนทางไหน แก้ไขได้ดีที่สุด มีแต่หนทางที่เหมาะกับแต่ละบุคคลและแต่ละสถานการณ์ สมภพจึงมองว่า ยิ่งเราพิจารณามองเห็นปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคซึมเศร้ามากเท่าไร จะยิ่งทำให้เรามองเห็นโอกาสในการรับมือกับโรคได้มากขึ้นเท่านั้น เพราะฉะนั้น จึงจำเป็นต้องมองให้ทั่วถึงและรอบด้าน ทั่วทั้งระบบนิเวศ Biopsychosocial (ร่างกาย จิตใจ และสังคม)

ยาต้านเศร้า คือ ที่พึ่งทางใจ

ในปี 2018 วารสารการแพทย์ The Lancet ได้เผยแพร่งานวิจัยที่นำทีมโดยมหาวิทยาลัยออกซ์ฟอร์ด กล่าวถึงข้อถกเถียงอันยาวนานเกี่ยวกับยารักษาอาการซึมเศร้า ว่ายาเหล่านี้ทำงานได้จริงหรือไม่ โดยผลการศึกษาข้อมูลจากการทดลอง 522 ครั้ง มีผู้ร่วมทดสอบถึง 116,477 คน พบว่า ยารักษาอาการซึมเศร้า ที่ใช้กันทั่วไปจำนวน 21 ชนิด ล้วนมีประสิทธิภาพในการลดอาการซึมเศร้าเฉียบพลันได้ดีกว่ายาหลอก (placebo)

แอนเดรีย ซิปริอานี (Andrea Cipriani) หัวหน้าทีมวิจัย ยืนยันว่า “การใช้ยารักษาอาการซึมเศร้าควรถูกพิจารณาควบคู่ไปกับวิธีรักษาชนิดอื่นๆ เช่น การบำบัดทางจิตวิทยา” แสดงให้เห็นว่ายารักษาอาการซึมเศร้าไม่ใช่ตัวเลือกอันดับแรกในการรักษา เพราะแพทย์จะต้องประเมินตามอาการของผู้ป่วยแต่ละคนที่แตกต่างกัน

สมภพจึงเปรียบเทียบว่า บางครั้งยารักษาอาการซึมเศร้าเป็นเสมือนน้ำมนต์ ถ้าพูดในเชิงวิทยาศาสตร์ น้ำมนต์อาจจะไม่ได้มีสารออกฤทธิ์ใดๆ ที่เข้าไปทำปฏิกิริยากับร่างกายแล้วทำให้เรารู้สึกดีขึ้น แต่ที่เรากลับรู้สึกดีเป็นเพราะความเชื่อส่วนตัว

แสดงให้เห็นว่า ‘ผลลัพธ์จากการให้ยา’ ไม่เท่ากับ ‘ประสิทธิภาพของยา’ กล่าวคือ เมื่อคุณป่วย คุณกินยาแล้วรู้ดีขึ้น ถือเป็นการตอบสนองที่ไม่จำเป็นต้องมาจากตัวยาทั้งหมดเสียทีเดียว ผลสัมฤทธิ์สุดท้ายของยาต้านเศร้าอาจได้ประสิทธิผลประมาณ 25 เปอร์เซ็นต์ อีก 25 เปอร์เซ็นต์ คือการดีขึ้นเองตามธรรมชาติ และอีก 50 เปอร์เซ็นต์ คือการตอบสนองทางใจจากการได้รับยา

เมื่อรู้ความต้องการ อาจช่วยถอนรากความเศร้าได้

อีกมุมมองหนึ่ง สมภพชวนตั้งคำถามต่อว่า “ทำไมในผู้ป่วยบางคนที่ได้รับยาต้านซึมเศร้าอย่างต่อเนื่อง แต่กลับมีอาการวนมาเหมือนเดิม” ความไม่คงที่ดังกล่าวเป็นเพราะสุดท้ายแล้วเขายังไม่ได้เข้าไปจัดการแก้ปัญหาที่เป็นจุดตั้งต้นของโรคหรือเปล่า

“วันนี้ผมว่าเราอาจจะต้องแยกคำว่า ‘อาการดีขึ้น’ กับ ‘แก้ปัญหา’ ออกจากกันก่อน เวลาคุณไปหาหมอ หมออาจจะถามว่าคุณอาการดีขึ้นหรือยัง แต่ไม่ได้ถามว่าที่คุณทะเลาะกับพ่อเป็นอย่างไร ที่คุณเครียดเรื่องงานคลี่คลายหรือยัง

“สมมุติฐานสำหรับผมคนที่เป็นโรคซึมเศร้าคือคนที่สูญเสียอะไรบางอย่าง เขาคือคนที่มีชีวิตไม่เป็นแบบที่ตัวเองต้องการ และไม่สามารถจัดการความต้องการนั้นได้” สมภพบอก

สอดคล้องกับทฤษฎีของ ซิกมันด์ ฟรอยด์ ที่อธิบายเรื่องปมความขัดแย้งในจิตใจ โดยเห็นว่า โรคซึมเศร้าเกิดจากความรู้สึกสูญเสียทั้งในเชิงรูปธรรมกับนามธรรม ทางรูปธรรมอาจหมายถึงการเลิกกับแฟน สูญเสียคนรัก งาน เพื่อน หรือโดนหลอก นามธรรมคือการที่เขารู้สึกสูญเสียตัวตนหรือคุณค่าบางอย่างในตัวเองไป ซึ่งความรู้สึกในมิตินามธรรมเป็นสิ่งที่จัดการและทำความเข้าใจได้ยากกว่า

สมภพอธิบายต่อว่า โครงสร้างพื้นฐานของการเกิดความรู้สึกของมนุษย์คือความต้องการที่มาจาก 3 ด้าน คือ ร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณ ซึ่งความต้องการเหล่านี้ หากเราไม่เข้าใจและจัดการได้ไม่ดีพอ สุดท้ายมันจะปรากฏออกมาเป็นอาการต่างๆ เหมือนลักษณะ 9 อย่างที่ทางการแพทย์ใช้ประเมินในการเกิดโรคซึมเศร้า

ดังนั้น ถ้าเราสวมแว่นตาแห่งการแก้ไขปัญหาจ้องมองไปที่ทางออก เราจะพบว่า การกินยาต้านซึมเศร้า อาจเป็นเพียงการแก้ไขอาการทางภายนอกของผู้ป่วยเท่านั้น เพราะลึกๆ แล้ว ความต้องการภายในจิตใจและจิตวิญญาณยังคงอยู่และยังไม่ถูกจัดการ เช่น คุณเครียด คุณป่วย เพราะคุณทำงานที่ไม่ได้ตอบความต้องการในจิตใจของคุณ คุณอยากทำงานที่ทำให้ตัวเองมีคุณค่า คุณไปพบหมอ หมอบอกว่าคุณเข้าข่ายโรคซึมเศร้า คุณได้รับยาแล้วอาการดีขึ้น คุณไม่เครียดแล้ว แต่ความต้องการของคุณไม่ได้ถูกแก้ไข

“ถ้าเราอยากเข้าใจโรค จุดแรกที่เราควรกระโดดลงไปทำความเข้าใจและจัดการกับมันคือ ความต้องการภายในที่แท้จริง” สมภพบอก

“ในทางการแพทย์ ถ้าคุณมีอาการครบตามเกณฑ์ 9 ข้อ คุณอาจเป็นโรคซึมเศร้า แต่ในความเห็นของผม สุดท้ายแล้วคุณอาจจะเป็นคนที่มีปัญหา มีความทุกข์ เพราะความต้องการของคุณยังไม่ได้รับการแก้ไขเท่านั้น หน้าที่ของผมคือตั้งรับและคอยรับ ‘ฟัง’ ช่วยแงะปัญหาและแกะรอยดูว่าอันที่จริงแล้วมิตรสหายที่เดินเข้ามาพร้อมความหนักอึ้งในจิตใจมีความต้องการอย่างไร และทำให้เห็นรากของปัญหาทางจิตใจอย่างแท้จริง” สมภพทิ้งท้ายไว้

จับตา! วันพฤหัสที่ 13 กุมภาพันธ์นี้ สมคิด จาตุศรีพิทักษ์ รองนายกรัฐมนตรี เรียกประชุมคณะกรรมการนโยบายเศรษฐกิจระหว่างประเทศ เพื่อหารืออนุมัติให้ประเทศไทยเข้าเป็นสมาชิก CPTPP หรือ Comprehensive and Progressive Agreement of Trans-Pacific Partnership (ความตกลงหุ้นส่วนทางเศรษฐกิจภาคพื้นแปซิฟิก)

CPTPP เป็นความตกลงการค้าเสรีที่ครอบคลุมในเรื่องการค้า การบริการ และการลงทุนเพื่อสร้างมาตรฐานและกฎระเบียบร่วมกันระหว่างประเทศสมาชิก ทั้งในประเด็นการคุ้มครองทรัพย์สินทางปัญญา มาตรฐานแรงงาน กฎหมายสิ่งแวดล้อม รวมถึงกลไกแก้ไขข้อพิพาทระหว่างรัฐบาลและนักลงทุนต่างชาติ มีประเทศสมาชิก 11 ประเทศ คือ ญี่ปุ่น แคนาดา เม็กซิโก เปรู ชิลี ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ สิงคโปร์ มาเลเซีย บรูไน และเวียดนาม เป็นการปรับโฉมจากความตกลง TPP (Trans-Pacific Partnership) หลังจากที่สหรัฐอเมริกาถอนตัวออกไป ซึ่งทำให้โอกาสการเข้าถึงตลาดสหรัฐที่เป็นตลาดใหญ่ที่ไทยยังไม่มี FTA หดหายไปด้วย

แต่ก็มีหลายหน่วยงานกังวลถึงการเข้าร่วมเป็นสมาชิก CPTPP เพราะอาจจะทำให้ประเทศได้ไม่คุ้มเสีย หน่วยงานหนึ่งก็คือกระทรวงสาธารณสุข

ปี 2561 กระทรวงสาธารณสุขได้จัดทำ ‘รายงานผลการประเมินผลกระทบ และสิ่งที่ต้องดำเนินการ หากไทยเข้าร่วมเป็นสมาชิก CPTPP’ เพื่อท้วงติงการเข้าร่วมความตกลงหุ้นส่วนฯ ของประเทศไทย

จากการวิเคราะห์อย่างเป็นระบบโดยตลอดห่วงโซ่คุณค่าของผลิตภัณฑ์และบริการสุขภาพ พบว่า ความตกลงฯ มีผลกระทบต่อสุขภาพหลายมิติ

นอกประเด็นผลกระทบต่อสุขภาพประชาชนแล้ว สิ่งที่น่ากังวลคือ รัฐธรรมนูญฉบับ 2560 มีช่องโหว่ที่เอื้อให้รัฐบาลมีอำนาจทำหนังสือสัญญาระหว่างประเทศได้ โดยขาดการตรวจสอบจากฝ่ายนิติบัญญัติ และตัดการมีส่วนร่วมของประชาชน ซึ่งอาจส่งผลให้ประเทศไทยเสียเปรียบในทุกกรณี อาทิ ผลกระทบต่อภาคการเกษตรที่ถูกต่างชาติผูกขาดเมล็ดพันธุ์ และในด้านการสาธารณสุข ไทยต้องเสียงบประมาณการจัดซื้อยาแพงขึ้น ทำให้ประชาชนเข้าไม่ถึงยา เป็นต้น

เราจะต้องเจออะไร หากประเทศไทยเข้าร่วม CPTPP

Modern biotechnology

ข้อกำหนดด้าน Modern biotechnology ซึ่งรวมการดัดแปรพันธุกรรม (GMO) ในสินค้าเกษตรและประมง

• เกิดผลกระทบต่อพันธุกรรม ซึ่งยังไม่มีผลการศึกษาทางวิทยาศาสตร์ที่ชัดเจนทั้งด้านบวก-ลบ ดังนั้น จึงต้องใช้ระบบป้องกันไว้ก่อน (precautionary measure)
• ไทยอาจจะสูญเสียจุดยืนในการผลักดันสินค้าเกษตรและอาหารตามยุทธศาสตร์ของประเทศที่ต้องการเป็นแหล่งผลิตสินค้าเกษตรอินทรีย์ได้ เพราะยังไม่มีการกำหนดนโยบายหรือมาตรการโซนนิ่งที่ชัดเจนและเป็นรูปธรรม
• การใช้หลักการวิเคราะห์ความเสี่ยงและอ้างอิงหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ ยังจำเป็นต้องพิจารณาบริบทแวดล้อมอื่นด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หากประเด็นนั้นยังมีข้อถกเถียงในด้านหลักฐานทางวิทยาศาสตร์และการบริหารจัดการความเสี่ยง

ผลิตภัณฑ์สมุนไพร

•  ไม่ได้ประโยชน์ด้านภาษีในการส่งออกยาสามัญ เพราะแหล่งวัตถุดิบไม่ใช่ประเทศสมาชิก CPTPP
•  ไม่ได้ประโยชน์ด้านภาษีในการส่งออกเครื่องสำอางที่ใช้สมนุไพร น้ำมันสกัด หรือสารสกัดสมุนไพรเป็นองค์ประกอบ เนื่องจากเป็นการนำเข้าวัตถุดิบจากต่างประเทศมากกว่าใช้วัตถุดิบในประเทศ
• ยาแผนไทยที่ใช้สมุนไพรไทย ไม่สามารถส่งออกได้ เพราะไม่สามารถขึ้นทะเบียนในประเทศปลายทางได้

เครื่องดื่มแอลกอฮอล์

• มาตรการที่มุ่งคุ้มครองเรื่องการโฆษณาบนฉลากและข้อความคำเตือนด้านสุขภาพตามประกาศฉลากที่ประชาชนได้รับความคุ้มครองไว้แต่เดิม จะใช้ไม่ได้
• การออกอนุบัญญัติข้อความ และรูปภาพคำเตือนบนฉลากเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในอนาคต จะไม่สามารถบังคับใช้กับฉลากหลักได้
• มาตรฐาน Codex CAC/GL 38-2001 เป็นมาตรฐานกำหนดฉลากอาหาร แต่เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกชนิดไม่ใช่อาหารธรรมดาทั่วไป (no ordinary food ตามองค์การอาหารและการเกษตรแห่งสหประชาชาติ หรือ FAO)  จึงจำเป็นต้องมีข้อกำหนดการแสดงฉลากและคำเตือนให้มากกว่าฉลากอาหารทั่วไป

เครื่องสำอาง

• ด้วยระบบจดแจ้งก่อนผลิต/นำเข้า จะทำให้สารต้องห้ามเข้าสู่ตลาดได้ง่ายและมากขึ้น
• การไม่ให้ระบุเลขที่จดแจ้งบนฉลาก ลดภาระผู้ประกอบการ แต่เจ้าหน้าที่และผู้บริโภคขาดเครื่องมือที่ใช้เชื่อมโยงและอ้างอิงข้อมูลระหว่างระบบทะเบียนผลิตภัณฑ์และการนำเข้าส่งออก รวมถึงการตรวจสอบความถูกต้องของผลิตภัณฑ์ในท้องตลาด การสืบค้นผลิตภัณฑ์จะทำได้ยาก
• การไม่ให้ระบุเลขที่จดแจ้งบนฉลาก เป็นการลดภาระผู้ประกอบการเครื่องสำอาง แต่ผู้บริโภคขาดเครื่องมือในการตรวจสอบผลิตภัณฑ์ในท้องตลาดว่าผ่านการจดแจ้งจาก อย. หรือไม่ และเจ้าหน้าที่ อย.  และสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ขาดเครื่องมือที่ใช้เชื่อมโยง และอ้างอิงข้อมูลระหว่างระบบการจดแจ้งผลิตภัณฑ์  และการนำเข้า-ส่งออก รวมถึงการตรวจสอบความถูกต้องและการสืบค้นผลิตภัณฑ์จะทำได้ยาก
• มีการประเมินความปลอดภัยของรายการสารที่อาจใช้เป็นส่วนผสมในเครื่องสำอาง และวัตถุที่ห้ามใช้เป็นส่วนผสมในเครื่องสำอาง หรือมีการประเมินตามแต่กรณี

เภสัชภัณฑ์

• ข้อบทไม่มีนิยามของคําว่า International Standards ซึ่งอาจใช้มาตรฐานของประเทศคู่ภาคีใหญ่มาอ้างอิงได้มากขึ้น หรืออาจจะมีการใช้มาตรฐานระหว่างประเทศที่ไทยไม่ได้ใช้อ้างอิงในการกำหนดกฎระเบียบ และกระบวนการตรวจสอบรับรอง เป็นอุปสรรคในการบริหารจัดการ
• ใช้งบประมาณและระยะเวลาในการดำเนินการเพื่อเตรียมความพร้อมด้านระบบฐานข้อมูลที่เกี่ยวกับระเบียบข้อบังคับทางเทคนิค หรือมาตรฐานระหว่างประเทศรวมทั้งเผยแพร่ข้อมูลดังกล่าวต่อภาคเอกชนต่างๆ รวมทั้งอาจจะต้องแก้ไขกฎระเบียบข้อบังคับต่างๆ ให้สอดคล้องกัน

เครื่องมือแพทย์

• จะมีขยะอิเล็กทรอนิกส์มากขึ้นอย่างรวดเร็ว ในกรณีที่ไม่ได้กำหนดนิยามที่ชัดเจนและครอบคลุมเพียงพอ
• รัฐไม่สามารถให้สิทธิพิเศษในการจัดซื้อเครื่องมือแพทย์ที่เป็นนวัตกรรมไทย
• มีสินค้าใช้แล้วเข้าประเทศโดยไม่ต้องเสียภาษีนำเข้า-ส่งออก
• ค่าใช้จ่ายในการปรับปรุงระบบการขึ้นทะเบียน และการควบคุมกำกับให้เป็นไปตาม TPP (เช่น เพิ่มบุคลากร และพัฒนาระบบขึ้นทะเบียนอิเล็กทรอนิกส์ และพัฒนาฐานข้อมูล การอุทธรณ์) ขั้นต่ำประมาณปีละ 150 ล้านบาท

ทรัพย์สินทางปัญญา

ในความตกลงหุ้นส่วนฯ มาตรา 18.6 ระบุว่า สมาชิกมีสิทธิ์ที่จะกำหนดข้อยกเว้นที่สำคัญที่จะไม่ต้องปฏิบัติตามบทนี้ (ได้แก่ สถานการณ์ฉุกเฉินระดับชาติ กรณีจำเป็นเร่งด่วนยิ่งยวด วิกฤตด้านสาธารณสุข) ซึ่งจะทำให้ไทยได้รับผลกระทบ ดังนี้

• ขอบเขตการใช้ CL ลดลง (ไม่มีข้อยกเว้นกรณี for public non-commercial use ซึ่งแตกต่างจาก TRIPS)
• การใช้ CL อาจจะสุ่มเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้องได้

ในความตกลงหุ้นส่วนฯ มาตรา 18.7 ระบุว่าสมาชิกต้องเข้าร่วมความตกลงระหว่างประเทศที่เกี่ยวกับทรัพย์สินทางปัญญา 6 ฉบับ ซึ่งจะทำให้ไทยได้รับผลกระทบ ดังนี้

• การที่ต้องเข้าร่วมความตกลงระหว่างประเทศที่เกี่ยวกับทรัพย์สินทางปัญญาหลายฉบับ โดยเฉพาะการที่ต้องเข้าร่วมกับ UPOV 1991 เพื่อการคุ้มครองพันธุ์พืชใหม่ ซึ่งมีหลักการคุ้มครองแตกต่างมากจาก พ.ร.บ.คุ้มครองพันธุ์พืช พ.ศ. 2542 ไม่ได้ก่อให้เกิดประโยชน์ใดใดเลย เนื่องจาก พ.ร.บ.คุ้มครองพันธุ์พืช พ.ศ. 2542 เป็นเครื่องมือที่เหมาะสมในการสนับสนุนการวิจัยและพัฒนาพันธุ์พืชใหม่ที่เหมาะสมกับระดับเทคโนโลยีของนักวิจัยไทยอยู่แล้ว เพียงแต่ยังไม่ได้ปฏิบัติตาม พ.ร.บ. อย่างครบถ้วนมากกว่า
• การเข้าร่วม UPOV 1991 ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับปรุงสายพันธุ์ และสิทธิของผู้ปรับปรุงพันธุ์ของพืชสมุนไพร ก่อให้เกิดการผูกขาดทั้งพันธุ์ พืช ผลผลิต และผลิตภัณฑ์จากผลผลิต อาจจทำให้เกษตรกรทั่วไปที่เป็นเพียงผู้ปลูก-จำหน่ายจะต้องซื้อและแบ่งปันผลประโยชน์ให้กับเจ้าของพันธุ์

การจัดซื้อจัดจ้าง

• มีผลกระทบต่ออุตสาหกรรมยา และวัสดุวิทยาศาสตร์ เครื่องมือแพทย์ในประเทศ ในด้านการแข่งขัน ซึ่งภาครัฐจะไม่สามารถสงวนสิทธิประโยชน์บางประการได้ (เพราะต้องเปิดการแข่งขันให้กับยาสามัญจากผู้จัดจำหน่ายของประเทศอื่น ในขณะที่ยาที่มีสิทธิบัตรก็มีผู้จัดจำหน่ายได้เพียงรายเดียวซึ่งเกือบทั้งหมดคือยาของบริษัทต่างชาติ)

จำกัดพื้นที่การกำหนดนโยบายสาธารณะ

จากข้อบทความสอดคล้องของข้อบังคับ (regulatory coherence) แม้อาจพอมีประโยชน์เป็นโอกาสที่จะทำให้เกิดการพัฒนากฎระเบียบที่สมเหตุสมผล แต่ผลกระทบทางลบที่จะเกิดขึ้นนั้น

• ทำให้เกิดความสอดคล้องของกฎหมายโดยยึดวัตถุประสงค์ทางการค้าและส่งเสริมเศรษฐกิจเท่านั้น ไม่มีข้อคำนึงถึงด้านสังคม จึงไม่มีความสมดุล
• การออกกฎ ระเบียบต่างๆ ของภาครัฐอาจถูกแทรกแซงจากองค์กรธุรกิจ โดยเฉพาะกฎหมายด้านสุขภาพหรือการสาธารณสุข หรือกฎหมายคุ้มครองผู้บริโภค เช่น บริษัทบุหรี่สามารถแทรกแซงการเสนอแก้ไขปรับปรุงกฎหมายควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบของกระทรวงสาธารณสุขได้ ซึ่งขัดต่อ FCTC มาตรา 5.3 เป็นเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อนสำหรับกรณีนโยบายสาธารณะสำหรับส่วนรวมซึ่งเป็นการคุ้มครองผู้บริโภค

สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) มีหนังสือที่ สธ 1009.5/ว 1955 ลงวันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2563 เรื่อง ‘แจ้งเตือนภัยเร่งด่วนการเรียกเก็บยา KLEAN & KARE – NORMAL SALINE เลขทะเบียน 1A 512/56 รุ่นการผลิต 061607 คืนจากท้องตลาดโดยสมัครใจ’ ภายหลังได้รับแจ้งจากโรงพยาบาลรามาธิบดีว่า พบการปนเปื้อนในภาชนะบรรจุขณะเปิดใช้งาน

ผลิตภัณฑ์ดังกล่าวผลิตโดยบริษัท เอ.เอ็น.บี. ลาบอราตอรี่ (อำนวยเภสัช) จำกัด จัดเป็นยาน้ำปราศจากเชื้อ หรือน้ำเกลือสำหรับใช้ภายนอก ใส ไม่มีสี แต่เนื่องจากพบรอยดำที่บริเวณปากขวดน้ำเกลือขณะเปิดใช้ อย. จึงต้องดำเนินการจัดการปัญหาคุณภาพยาอย่างเร่งด่วน เพื่อความปลอดภัยของผู้บริโภคที่อาจได้รับยาดังกล่าว โดยมีการแจ้งเตือนภัยไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้ทราบ

ต่อมาเมื่อวันที่ 10 กุมภาพันธ์ อย. ได้ชี้แจงในเว็บไซต์ fda.moph.go.th ว่า การเรียกคืนผลิตภัณฑ์น้ำเกลือ KLEAN & KARE เป็นการเรียกคืนเฉพาะรุ่นการผลิตที่พบปัญหาเพียงรุ่นเดียวเท่านั้น ไม่มีการเรียกคืนรุ่นการผลิตอื่นหรือผลิตภัณฑ์อื่นของบริษัทแต่อย่างใด และ ณ ปัจจุบันยังไม่พบปัญหาดังกล่าวเกิดขึ้นกับรุ่นการผลิตอื่นหรือผลิตภัณฑ์อื่นของบริษัทฯ

นพ.สุรโชค ต่างวิวัฒน์ รองเลขาธิการ อย. เปิดเผยว่า วัตถุประสงค์หลักของการแจ้งเวียนเพื่อให้ทราบว่าบริษัท เอ.เอ็น.บี. ลาบอราตอรี่ (อำนวยเภสัช) จำกัด ได้เรียกเก็บผลิตภัณฑ์ดังกล่าวคืนจากท้องตลาดด้วยความสมัครใจ เพื่อเป็นการเฝ้าระวังความปลอดภัยที่อาจเกิดกับผู้ป่วยที่ได้รับยา แม้จะยังไม่สามารถระบุได้ว่ารอยดำที่พบบริเวณปากขวดนั้นคืออะไร และเกิดขึ้นได้อย่างไร ซึ่งบริษัทฯ จะได้ดำเนินการสืบสวนหาสาเหตุและหาแนวทางในการป้องกันปัญหามิให้เกิดซ้ำต่อไป

นพ.สุรโชค กล่าวเพิ่มเติมว่า ความบกพร่องของกระบวนการผลิตยาอาจเกิดขึ้นได้ แต่เมื่อพบปัญหาคุณภาพยาของรุ่นการผลิตใด จำเป็นต้องมีมาตรการเรียกคืนโดยเร่งด่วนเพื่อเป็นการคุ้มครองความปลอดภัยให้แก่ผู้บริโภคโดยเร็ว และปัญหาคุณภาพของผลิตภัณฑ์ KLEAN & KARE – NORMAL SALINE เลขทะเบียน 1A 512/56 รุ่นการผลิต 061607 พบเพียงรุ่นการผลิตเดียว ไม่มีผลต่อกระบวนการผลิตในรุ่นการผลิตอื่นหรือผลิตภัณฑ์อื่น ในระหว่างนี้เจ้าหน้าที่ อย. จะทำการตรวจสอบปัญหาที่เกิดขึ้น ณ สถานที่ผลิต หากมีข้อมูลเพิ่มเติม อย. จะแจ้งให้ผู้เกี่ยวข้องทราบต่อไป

ขณะที่ทั่วโลกยังคงตื่นตระหนกกับการระบาดจากไวรัสโคโรนากันอยู่ ฟากประเทศสหรัฐอเมริกาก็กำลังรับมือกับไข้หวัดใหญ่ประจำฤดูกันเองอย่างเงียบๆ ไต้หวันกำลังเผชิญกับโรคไข้หวัดใหญ่อีกสายพันธุ์หนึ่งอยู่เช่นกัน นั่นก็คือโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนิด A (H1N1) หรือที่ผู้คนกำลังพูดถึงกันในชื่อ ‘ไข้หวัดหมู’

สถานการณ์ในไต้หวันเริ่มเกิดการระบาดตั้งแต่เดือนตุลาคม 2019 ตรงกับช่วงช่วงฤดูหนาวของไต้หวัน ซึ่งเป็นฤดูที่ไข้หวัดใหญ่แพร่ระบาดเป็นประจำทุกปี (Seasonal Influenza) ในขณะนี้พบผู้เสียชีวิตแล้วอย่างน้อย 56 ราย อายุระหว่าง 47-97 ปี และมีคนไข้เข้ารับการรักษาตัวอยู่ประมาณ 771 คน

สำนักงานเศรษฐกิจและวัฒนธรรมไทเป ประจำประเทศไทย ได้สอบถามข้อเท็จจริงกับกรมควบคุมโรคไต้หวัน และได้ออกมาชี้แจงข้อมูลเกี่ยวกับโรคนี้ ระบุว่า กลุ่มผู้ติดเชื้อที่อาการหนักส่วนใหญ่อายุมากกว่า 65 ปี รองลงมา อายุระหว่าง 50-64 ปี นอกจากนี้ยังพบว่าเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยเหล่านี้ ไม่ได้ฉีดวัคซีนใดๆ และมักมีโรคประจำตัวหรือโรคเรื้อรัง ผู้เสียชีวิตจำนวน 11 คนจากทั้งหมด ส่วนมากเป็นผู้สูงอายุที่มีโรคประจำตัวหรือร่างกายอ่อนแออยู่แล้ว เมื่อพวกเขาเป็นไข้หวัดใหญ่ อาจทำให้โรคประจำตัวมีอาการแย่ลงจนถึงแก่ความตาย

โรคไข้หวัดหมู (Swine Flu) เคยระบาดมาแล้วในปี 2009 และมีชื่อเรียกในช่วงนั้นว่า โรคไข้หวัดหมู หรือ ไข้หวัด 2009 ต่อมาองค์การอนามัยโลกได้เปลี่ยนชื่อเรียกโรคไข้หวัดหมู เป็น โรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนิด A (H1N1) เกิดจากการผสมผสานของไวรัสสายพันธุ์ของคน หมู และนก ไม่เป็นที่ปรากฏชัดว่า เชื้อนี้ได้เริ่มติดในคนเป็นครั้งแรกตั้งแต่เมื่อไร แต่เมื่อมีการระบาดเกิดขึ้นแล้ว พบว่าเป็นการแพร่กระจายและติดต่อจากคนสู่คน ไม่ได้พบในหมูทั่วไป จึงไม่ติดต่อโดยการสัมผัสหรือกินเนื้อหมู โรคนี้คือคนละโรคกับโรคอหิวาต์แอฟริกาในหมู หรือที่มักเรียกกันว่าโรคไข้หวัดหมูเช่นเดียวกัน ที่เคยระบาดอย่างรุนแรงในประเทศจีน กัมพูชา เวียดนาม และหลายประเทศในเอเชียเมื่อปี 2018

โรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนิด A (H1N1) คือการติดเชื้อไวรัสในระบบทางเดินหายใจ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ อ่อนล้า เจ็บคอ ไอ มีไข้ น้ำมูกไหล ท้องเสียหรืออาเจียน ปวดศีรษะ หอบ สำหรับผู้ที่ต้องการเดินทางไปประเทศไต้หวันในขณะนี้ สามารถป้องกันการเกิดโรคได้โดยการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ และควรฉีดวัคซีนก่อนเดินทางอย่างน้อย 2 สัปดาห์ นอกจากนี้ควรหมั่นล้างมือ และใส่หน้ากากอนามัยเสมอเมื่ออยู่ในสถานที่แออัด

ข้อมูลจากสำนักงานเศรษฐกิจและวัฒนธรรมไทเป ประจำประเทศไทย ระบุว่า ในไตรมาสที่แล้วทั่วโลกก็มีการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ชนิดนี้เป็นอย่างมาก สหรัฐอเมริกามีประชาชนจำนวน 19 ล้านรายที่ป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่ชนิดนี้ และมีผู้เสียชีวิตประมาณ 10,000 ราย และเมื่อเปรียบเทียบการระบาดของไข้หวัดใหญ่นี้ในอเมริกาแล้ว จำนวนผู้เสียชีวิตในไต้หวันขณะนี้มีเพียง 56 ราย ซึ่งถือว่าไม่รุนแรง และขณะนี้สถานการณ์บรรเทาลงอย่างต่อเนื่อง

อ้างอิง